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叉車自檢報告 注 冊 代 碼: 車 輛 牌 號: 設 備 品 種: 柴油叉車 設 備 型 號: 使用單位名稱: 自行檢查日期: 年 月 日 上海精雄鋼鐵制品有限公司 叉車自檢報告 使 用 單 位 注 冊 代 碼 制 造 單 位 改 造 單 位 車 輛 名 稱 柴油叉車 產 品 型 號 產 品 編 號 額 定 起 重 量 (kg) ( 全 ) 自 由起 升 高 度 mm 動 力 方 式 柴油 門 架 形 式 車 輛 牌 號 檢 查 依 據 《場(廠)內專用機動車輛安全技術監(jiān)察規(guī)程》 (TSG N0001-2017) 說明 ■ 1、經自行檢查,車輛符合《場(廠)內專用機動車輛安全技術監(jiān)察規(guī) 程》的要求; ■2、此車輛不在易燃易爆場所使用; ■3、此車輛的用途、使用環(huán)境符合其設計制造及《場(廠)內專用機動 車輛安全技術監(jiān)察規(guī)程》中相關要求。 備注 檢驗結論:合格 檢 查 人 員 日期: 年 月