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特種設(shè)備安全性能監(jiān)督檢驗申請書

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CQTJ-QTBS003-2006 特種設(shè)備安全性能監(jiān)督檢驗申請書 一、申 請（由申請單位填寫） （一）申請單位信息 單位名稱 生產(chǎn)許可證號 單位地址 郵政編碼 電子油箱 主管人員 傳真號碼 聯(lián)系人員 聯(lián)系電話 （二）申請監(jiān)督檢驗設(shè)備信息 設(shè)備名稱 設(shè)備型號 設(shè)備類別 制造編號 制造單位 制造許可證號 使用單位 設(shè)備（使用）編號 使用證號（承壓類） 注冊代碼 安裝位置（機(jī)電類） 層站數(shù)量（電梯類） 備 注 一個單位同時申請多臺設(shè)備的監(jiān)督檢驗，可分別將設(shè)備 信息填入附件①內(nèi)作為本申請書附件。 （三）提供材料目錄 1、申請制造監(jiān)督檢驗 □ 出示制造許可證原件，提交復(fù)印件 □ 提交制造的主要產(chǎn)品及其生產(chǎn)計劃復(fù)印件 2、申請安裝改造維修監(jiān)督檢驗 □ 出示特種設(shè)備安裝改造維修告知書原件，并提交復(fù)印件 □ 出示施工合同原件，并提交復(fù)印件 □ 出示施工計劃原件，并提交復(fù)印件 （四）申請單位承諾 重慶市

特種設(shè)備安全技術(shù)監(jiān)督檢驗申請表

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浙江省特種設(shè)備安全檢測研究院 特種設(shè)備安全技術(shù)監(jiān)督檢驗申請表 申請單位名稱： 郵編 地 址 聯(lián)系人 電話 檢驗 類別 驗收檢驗 自檢合格日期 定期檢驗 使用證到期日期 電梯： 臺 扶梯： 臺 簡梯： 臺 申報資料： 按照《電梯申請檢驗預(yù)審資料表》 中的相應(yīng)申請要求填寫 申請單位簽（章） 日期： 安裝大修改造 維保單位： 資質(zhì)證號： 電話： 聯(lián)系人： 安裝大修改造 維保單位簽（章）： 日期： 檢驗室名稱 電梯室 擬安排檢驗日期 年 月 日 收表人 收表日期 年 月 日 特檢部門意見： 室主任簽字： 日期： 1、 監(jiān)督檢驗機(jī)構(gòu)收到本表格后必須在申請表上簽字認(rèn)可若條件滿足必須在 5個工 作日內(nèi)作出安排計劃。 2、申報檢驗單位對檢驗安排有異議的， 可向上級質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督行政部門提請申訴。 3、 本表一式兩份，報檢單位及檢驗單位各一份，存檔備查。

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