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京威建設(shè)工程質(zhì)量檢測有限公司 產(chǎn)品(材料)檢測委托書 委托日期 : 年 月 日 工程名稱 / 委托編號 樣品名稱 干混砂漿 代表數(shù)量 / 生產(chǎn)單位 / 樣品數(shù)量 30kg 規(guī)格型號 DS 注冊商標(biāo) / 工程部位 / 檢測類別 人員比對 檢測依據(jù) GB/T25181-2010 工程編號 / 通訊地址 威海市臨港區(qū) 聯(lián)系電話 / 樣品編號 要 求 檢 測 項(xiàng) 目 拌合物表觀密度、抗凍性 樣品到 達(dá)狀態(tài) 表面平整、無缺棱掉角、外形規(guī)則□ 表面光滑、無裂紋□ 顆粒正常、無 雜質(zhì)□ 粉狀、無結(jié)塊□ 液態(tài)、無凝結(jié)□ 外觀正常、無破損□ 安裝成 套、無加工損傷□ 無生銹、絲扣完好□ 樣品數(shù)量符合□ 備 注 / 委托單位 山東京威建設(shè)工程質(zhì)量檢測有限公司 取樣人 見證單位 / 見證人及證書編號 / 委 托 人 收樣人 登簽人 說明: 1、委托人對樣品的狀態(tài),資料的完整性和檢測依據(jù)等填寫清楚,