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更新時(shí)間：2025.01.04
蘇州工業(yè)園區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算申請表

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1 / 1 蘇州工業(yè)園區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算申請表 （樣表） 參保地社保機(jī)構(gòu)名稱： 江蘇省蘇州市吳江市 個(gè)人編號： 姓名：徐 性別：女 人員類別： 退休 結(jié)算類別：□門診 □特門 □√住院 報(bào)銷病種： 心臟病 就診醫(yī)院： 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 發(fā)票張數(shù)： 張 就診時(shí)間：自 年 月 日至 年 月 日 共 天 項(xiàng) 目 醫(yī)療總金額 自費(fèi)金額 核賠基數(shù) 備 注 西藥費(fèi) 中成藥 中草藥 檢查費(fèi) 放射費(fèi) 化驗(yàn)費(fèi) 治療費(fèi) 手術(shù)費(fèi) 材料費(fèi) 監(jiān)護(hù)費(fèi) 輸血費(fèi) 輸氧費(fèi) 診療費(fèi) 床位費(fèi) 護(hù)理費(fèi) 其 他 合 計(jì) 審核人 : 年 月 日 <> 以下中心醫(yī) 生審核填寫

蘇州工業(yè)園區(qū)生育保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算申請單

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蘇州工業(yè)園區(qū)生育保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算申請單 姓名 性別 社保個(gè)人編號（8位） 身份證號碼 聯(lián)系電話 人員類別 社會保險(xiǎn)（公積金）□ 機(jī)關(guān)事業(yè)□ 改革改制□ 城鎮(zhèn)居民□ 被征地居民□ 用人（代辦）單位 就診時(shí)間 自 年 月 日至 年 月 日 費(fèi)用總額（元） 發(fā)票張數(shù)（張） 就診醫(yī)院 生育類型 生育 生育 □ 流產(chǎn)（因病理性原因）□ 引產(chǎn)（因病理性原因）□ 死產(chǎn)（因病理性原因）□ 計(jì)劃生育 放 環(huán) □ 取 環(huán) □ 流產(chǎn)術(shù) □ 引產(chǎn)術(shù) □ 皮埋術(shù) □ 絕育術(shù) □ 復(fù)通術(shù) □ 以上信息，填寫屬實(shí)！認(rèn)可中心審核結(jié)果，以中心發(fā)放金額為準(zhǔn)。 申請人 /代辦人 簽字： 申請時(shí)間： 年 月 日 說明： 1.該表格一式一份，由申請人填寫。 2. 生育類型中，發(fā)生的項(xiàng)目在對應(yīng)的□中√，不發(fā)生則不做標(biāo)記。 Z2

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