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更新時(shí)間：2025.01.04
蘇州工業(yè)園區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算申請表

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1 / 1 蘇州工業(yè)園區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算申請表 （樣表） 參保地社保機(jī)構(gòu)名稱： 江蘇省蘇州市吳江市 個(gè)人編號： 姓名：徐 性別：女 人員類別： 退休 結(jié)算類別：□門診 □特門 □√住院 報(bào)銷病種： 心臟病 就診醫(yī)院： 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 發(fā)票張數(shù)： 張 就診時(shí)間：自 年 月 日至 年 月 日 共 天 項(xiàng) 目 醫(yī)療總金額 自費(fèi)金額 核賠基數(shù) 備 注 西藥費(fèi) 中成藥 中草藥 檢查費(fèi) 放射費(fèi) 化驗(yàn)費(fèi) 治療費(fèi) 手術(shù)費(fèi) 材料費(fèi) 監(jiān)護(hù)費(fèi) 輸血費(fèi) 輸氧費(fèi) 診療費(fèi) 床位費(fèi) 護(hù)理費(fèi) 其 他 合 計(jì) 審核人 : 年 月 日 <> 以下中心醫(yī) 生審核填寫

工程結(jié)算申請表

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工程結(jié)算申請表 (GC-13) 編號： 工程名稱 施工單位 （公章） 開工日期 完工日期 合同工期 現(xiàn)場簽證順延天數(shù) 年 月 日 年 月 日 天 天 施工用水量 簽名： 施工用電量 簽名： 竣工資料 監(jiān)理工程師意見 簽名： 日期： 項(xiàng)目經(jīng)理總監(jiān)（總 監(jiān)代表）意見 簽名： 日期： 部門經(jīng)理 意見 簽名： 日期： 主管領(lǐng)導(dǎo) 意見 簽名： 日期：

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