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更新時間：2025.01.04
特種設備作業(yè)人員復審培訓申請表

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特種設備作業(yè)人員復審培訓申請表 申請人姓名 性別 2寸白底照片 通信地址 文化程度 郵政編碼 身份證號 電話 申請復審 作業(yè)種類 申請復審 作業(yè)項目 單位聯(lián)系人 電話 個人狀況 （必填） 1、 持證期間中斷所從事持證項目的作業(yè)時間未超過 1年：□是 □否 2、 持證期間沒有違章作業(yè)等不良記錄：□是 □否 3、 身體狀況能適應所申請考核項目的需要：□是 □否 單位公章 年 月 日 申請培訓內(nèi)容 所申請項目的安全法規(guī)教育、事故案例警示教育，事故應急措施教育等 聘用單位或申 請人意見 1、本人自愿參加申請項目培訓，服從培訓機構(gòu)的培訓安排，遵守相關的培 訓規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。 2、本人對所填寫的內(nèi)容和所提交材料的真實性負責。 申請人簽字： 年 月 日

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特種設備作業(yè)人員復審申請表 姓 名 性 別 (近期 2寸正面 免冠白底彩色 照片照片 ) 通信地址 文化程度 郵政編碼 身份證件號 聯(lián)系電話 復審作業(yè)項目 復審項目代號 證件編號 首次發(fā)證日期 用人單位 單位地址 單位聯(lián)系人 聯(lián)系電話 持 證 期 間 作 業(yè) 經(jīng) 歷 復 審 資 料 □《特種設備安全管理和作業(yè)人員證》 (原件 ) 自 我 承 諾 持證期間是否發(fā)生過違章作業(yè)行為和責任事故： □未發(fā)生過 □發(fā)生過 本人聲明，以上填寫信息及所提交資料均合法、真實、有效，并承諾對填寫的內(nèi)容負責。 申請人 (簽字 )： 年 月 日 注：申請人在網(wǎng)上申請的，填表申請后打印并掃描上傳。

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