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蘇州工業(yè)園區(qū)醫(yī)療保險門診特定項目申請表 姓名 性別 個人編號 身份證號碼 聯(lián)系電話 人員類別 社會保險(公積金)□ 機關(guān)事業(yè)□ 改革改制□ 城鎮(zhèn)居民□ 被征地居民□ 門診特定 項目 □高血壓 II 、 III 期 (限被征地居民申請) □糖尿病 (限被征地居民申請) □尿毒癥透析 □器官移植后抗排異藥物治療 □惡性腫瘤放化療 □血友病 □再生障礙性貧血 □重癥精神病 □白內(nèi)障 □家庭病床 □系統(tǒng)性紅斑狼瘡 □嚴(yán)重冠心?。ㄐ募」K佬停?□癲癇 □強直性脊柱炎 □類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 □帕金森綜合癥 □慢性阻塞性肺疾病 □炎癥性腸病(克羅恩?。?□炎癥性腸?。冃越Y(jié)腸炎) 診斷醫(yī)院 診斷 依據(jù) 經(jīng)治醫(yī)師簽名 主任醫(yī)師簽名 醫(yī)院意見(蓋章) 年 月 日 蘇州工業(yè)園區(qū)社會保險基金和 公積金管理中心意見(蓋章) 年 月 日 說明 : 1 、本表供參保人員辦理門診特定項目診斷認(rèn)定時填寫, 經(jīng)具有診斷認(rèn)定
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蘇州工業(yè)園區(qū)醫(yī)療保險門診費用結(jié)算申請表
單位代碼: 單位名稱 (蓋章):
序
號
個人編號 姓名 發(fā)票金額 核賠基數(shù) 發(fā)票 (張) 備注
合計
經(jīng)辦人: 聯(lián)系電話: 填表時間:
說明 : 1 、本表供參保人員或代辦單位辦理門診醫(yī)療保險費用柜面結(jié)算時填寫。代辦單位集中辦理時需加
蓋單位公章或人事專用章。
2、參保人員門診醫(yī)療費用憑證 有效期為三個月。
3、除急診、 急救等符合柜面結(jié)算的情況外, 參保人員到園區(qū)可持卡的定點醫(yī)療單位就醫(yī)時, 須持醫(yī)療保險