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更新時間:2025.01.05
特種作業(yè)操作證復(fù)審(延期復(fù)審)申請表

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附件 4: 重慶市特種作業(yè)操作證復(fù)審 (延期復(fù)審)申請 表 填表日期: 年 月 日 姓 名 文化程 度 年齡 貼一寸 彩照處 身份證號 工種名稱 準(zhǔn)操項(xiàng)目名稱 發(fā)證日期 復(fù)審日期 工作單位 聯(lián)系電話 近三年從 事特種作 業(yè)的情況 1.是否有違章操作造成嚴(yán)重后果的行為。 (是□ 否□) 2.是否有 2次以上違章行為。 (是□ 否□) 3.是否有安全生產(chǎn)違法行為并給予行政處罰的。 (是□ 否□) 誠信聲明 本人符合( )特種作業(yè)人員資格復(fù)審條件,在表中填寫的個人信息 和提供的畢業(yè)證書、身份證明及體檢表等內(nèi)容是真實(shí)的。 申請人簽名: 考核發(fā)證機(jī)關(guān)意見: (印章) 年 月 日

特種設(shè)備作業(yè)人員復(fù)審培訓(xùn)申請表

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特種設(shè)備作業(yè)人員復(fù)審培訓(xùn)申請表 申請人姓名 性別 2寸白底照片 通信地址 文化程度 郵政編碼 身份證號 電話 申請復(fù)審 作業(yè)種類 申請復(fù)審 作業(yè)項(xiàng)目 單位聯(lián)系人 電話 個人狀況 (必填) 1、 持證期間中斷所從事持證項(xiàng)目的作業(yè)時間未超過 1年:□是 □否 2、 持證期間沒有違章作業(yè)等不良記錄:□是 □否 3、 身體狀況能適應(yīng)所申請考核項(xiàng)目的需要:□是 □否 單位公章 年 月 日 申請培訓(xùn)內(nèi)容 所申請項(xiàng)目的安全法規(guī)教育、事故案例警示教育,事故應(yīng)急措施教育等 聘用單位或申 請人意見 1、本人自愿參加申請項(xiàng)目培訓(xùn),服從培訓(xùn)機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)安排,遵守相關(guān)的培 訓(xùn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。 2、本人對所填寫的內(nèi)容和所提交材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。 申請人簽字: 年 月 日

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