電梯監(jiān)督檢驗(yàn)自檢報(bào)告—無機(jī)房曳引驅(qū)動(dòng)

攀枝花市特種設(shè)備監(jiān)督檢驗(yàn)所機(jī)電類技術(shù)記錄格式pj/jljt04—2010 no:監(jiān)梯字號(hào) 電梯監(jiān)督檢驗(yàn)報(bào)告 (適用于無機(jī)房曳引驅(qū)動(dòng)電梯) 使用單位： 設(shè)備代碼： 設(shè)備名稱： 設(shè)備類型： 施工類別：(□安裝(含□移裝)、□改造、□重大維修) 施工單位： 檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)：攀枝花市特種設(shè)備監(jiān)督檢驗(yàn)所 檢驗(yàn)日期： 攀枝花市特種設(shè)備監(jiān)督檢驗(yàn)所 攀枝花市特種設(shè)備監(jiān)督檢驗(yàn)所機(jī)電類技術(shù)記錄格式pj/jljt04—2010 注意事項(xiàng) 1.本報(bào)告依據(jù)《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則——曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng) 電梯》（tsgt7001-2009）制定，適用于電梯安裝、改造、重大維修監(jiān)督檢驗(yàn)。 2.本報(bào)告應(yīng)當(dāng)由計(jì)算機(jī)打印輸出，或者用鋼筆、簽字筆填寫，字跡應(yīng)當(dāng) 工整，修改無效。 3.本報(bào)告無檢驗(yàn)、編制、審核、批準(zhǔn)人員簽字和檢

1 電梯監(jiān)督檢驗(yàn)自檢原始記錄 （適用于無機(jī)房曳引驅(qū)動(dòng)電梯） 設(shè)備類型 使用單位 檢驗(yàn)日期 江蘇省特種設(shè)備安全監(jiān)督檢驗(yàn)研究院鎮(zhèn)江分院 2 填寫說明 檢驗(yàn)結(jié)果 1.對(duì)于不適用的項(xiàng)目，填“/”。 2.凡檢驗(yàn)結(jié)果為“符合”的填“√”；為“不符合”的填“×”。 3.對(duì)于按照檢驗(yàn)方法要求測(cè)試數(shù)據(jù)的項(xiàng)目，需要填寫實(shí)測(cè)或者計(jì)算處理 后的數(shù)據(jù)和表示檢驗(yàn)結(jié)果的符號(hào)。 4.1.4（4）、1.4（5）項(xiàng)需要如實(shí)記錄文件、資料的編號(hào)和表示檢驗(yàn)結(jié) 果的符號(hào)。 5.需記錄的內(nèi)容過多，填寫不下時(shí)，可在記事欄內(nèi)記錄，檢驗(yàn)結(jié)果欄內(nèi) 填寫“見記事欄”；也可另加附頁描述，檢驗(yàn)結(jié)果欄內(nèi)填寫“見附頁xx”。 6.對(duì)于監(jiān)護(hù)使用的c類項(xiàng)目，檢驗(yàn)結(jié)果填“×”。 檢驗(yàn)結(jié)論 1.檢驗(yàn)結(jié)果有“×”的，檢驗(yàn)結(jié)論為“不合格”，在檢驗(yàn)結(jié)論欄的右上角 處填“×”； 2.檢驗(yàn)結(jié)果全部為“/”的，檢驗(yàn)

編號(hào)： 電梯監(jiān)督檢驗(yàn)記錄 (適用于無機(jī)房曳引驅(qū)動(dòng)電梯) 使用管理責(zé)任單位: 設(shè)備代碼::□3110/□3120/ 設(shè)備名稱:電梯 設(shè)備類型:□曳引驅(qū)動(dòng)乘客電梯/□曳引驅(qū)動(dòng)載貨電梯 設(shè)備型式:曳引驅(qū)動(dòng) 檢驗(yàn)人員: 校核人員: 檢驗(yàn)日期:年月日 復(fù)檢人員: 復(fù)檢校核人員: 復(fù)檢日期:年月日 檢驗(yàn)結(jié)論: □合格/□不合格 □復(fù)檢合格/□復(fù)檢不合格 填寫說明 1.本記

報(bào)告編號(hào)： 曳引驅(qū)動(dòng)有機(jī)房電梯監(jiān)督檢驗(yàn)報(bào)告 使用單位： 設(shè)備代碼： 設(shè)備名稱： 設(shè)備類型： 設(shè)備型式： 施工類別： 施工單位： 檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)： 檢驗(yàn)日期： 湖北特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測(cè)研究院 注意事項(xiàng) 1.本報(bào)告依據(jù)《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則——曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯》 （tsgt7001-2009）制定，適用于有機(jī)房曳引驅(qū)動(dòng)電梯的安裝、改造、重大維修、 移裝監(jiān)督檢驗(yàn)。 2.本報(bào)告應(yīng)當(dāng)由計(jì)算機(jī)打印輸出，或者用鋼筆、簽字筆填寫，字跡應(yīng)當(dāng)工 整，修改無效。 3.本報(bào)告書無檢驗(yàn)、編制、審核、批準(zhǔn)人員簽字和檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)的核準(zhǔn)證號(hào)、 檢驗(yàn)專用章或者公章無效。 4.本報(bào)告一式三份，由檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)、施工單位和使用單位分別保存。并附《安 全檢驗(yàn)合格標(biāo)志》一份由使用單位粘貼在規(guī)定的設(shè)備部位。 5.受檢單位對(duì)本報(bào)告結(jié)論如有異議，請(qǐng)?jiān)谑盏?/p>

報(bào)告編號(hào)： 無機(jī)房曳引驅(qū)動(dòng)電梯定期自檢報(bào)告 使用單位： 設(shè)備名稱： 自檢單位： 自檢日期： 注意事項(xiàng) 1.本報(bào)告應(yīng)當(dāng)由計(jì)算機(jī)打印輸出，或者用鋼筆、簽字筆填寫，字跡應(yīng) 當(dāng)工整，修改無效。 2.本報(bào)告無檢驗(yàn)、編制、審核、批準(zhǔn)人員簽字和自檢的核準(zhǔn)證號(hào)、檢 驗(yàn)專用章或者公章無效。 3.本報(bào)告一式三份，由檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)、施工單位和使用單位分別保存。 自檢單位地址： 郵政編碼： 聯(lián)系電話： 無機(jī)房曳引驅(qū)動(dòng)電梯定期自檢報(bào)告 報(bào)告編號(hào)： 設(shè)備使用地點(diǎn) 使用單位代碼使用單位設(shè)備編號(hào) 安全管理人員制造日期 制造單位 規(guī)格型號(hào)產(chǎn)品編號(hào) 維護(hù)保養(yǎng)單位 設(shè)備技 術(shù)參數(shù) 額定載重量kg額定速度m/s 層站數(shù)層站控制方式 主要檢驗(yàn) 儀器設(shè)備 檢驗(yàn) 結(jié)論 備注 自檢日期 自檢人員 編制：日期： （維護(hù)保養(yǎng)單位公章） 年月日 審核：日期： 批準(zhǔn)：日期： 共1頁第5頁 報(bào)告編號(hào)： 序號(hào)檢驗(yàn)

業(yè)務(wù)編號(hào)： 無機(jī)房曳引驅(qū)動(dòng)電梯年度自檢報(bào)告 使用單位名稱： 設(shè)備代碼： 設(shè)備類別：曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯 設(shè)備品種：□曳引驅(qū)動(dòng)乘客電梯 □曳引驅(qū)動(dòng)載貨電梯 維保單位： 自檢日期：年月日 自檢員（簽字）： 審核（簽字）： 批準(zhǔn)（簽字）： 自檢結(jié)論： （維保單位） （公章或檢驗(yàn)專用章） 填寫說明及注意事項(xiàng) 1、本檢驗(yàn)記錄應(yīng)用鋼筆、黑色炭素墨水筆填寫，字跡應(yīng)工整；由于筆誤需要更改的只允許杠改，并且更改 人應(yīng)在更改處附近簽字確認(rèn)。 2、標(biāo)記說明： ①自檢結(jié)果欄：自檢結(jié)果為“符合”的項(xiàng)目,在自檢結(jié)果欄填“√”；自檢結(jié)果為“不符合”的項(xiàng)目，在 自檢結(jié)果欄填“×”；部分不符合的分項(xiàng)目，在其不符合的分項(xiàng)自檢結(jié)果欄填“×”，并在不符合內(nèi)容 與要求下，劃一橫線。“無此項(xiàng)”或不適用的項(xiàng)目，在自檢結(jié)果欄填“/”。 ②結(jié)論欄

報(bào)告編號(hào)： 無機(jī)房曳引驅(qū)動(dòng)電梯安裝自檢報(bào)告 使用單位： 設(shè)備名稱： 施工類別：安裝 施工單位： 自檢單位： 自檢日期： 注意事項(xiàng) 1.本報(bào)告應(yīng)當(dāng)由計(jì)算機(jī)打印輸出，或者用鋼筆、簽字筆填寫，字跡應(yīng) 當(dāng)工整，修改無效。 2.本報(bào)告無檢驗(yàn)、編制、審核、批準(zhǔn)人員簽字和安裝單位安裝許可證 號(hào)、檢驗(yàn)專用章或者公章無效。 3.本報(bào)告一式三份，由自檢單位、施工單位和使用單位分別保存。 自檢單位地址： 郵政編碼： 聯(lián)系電話： 無機(jī)房曳引驅(qū)動(dòng)電梯安裝自檢報(bào)告 報(bào)告編號(hào)： 規(guī)格型號(hào) 制造單位 產(chǎn)品編號(hào)制造日期 施工單位 施工單位許可證編號(hào)施工類別安裝 設(shè)備安裝地點(diǎn) 維護(hù)保養(yǎng)單位 設(shè)備 技術(shù) 參數(shù) 額定載重量kg額定速度m/s 層站數(shù)層站控制方式 檢驗(yàn) 依據(jù) 《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則—曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯》（tsgt7001-2009） 主要檢驗(yàn) 儀器設(shè)備 檢驗(yàn) 結(jié)論 備注 檢驗(yàn)日期

編號(hào)： 無機(jī)房曳引驅(qū)動(dòng)電梯 年度自檢報(bào)告 使用單位： 注冊(cè)代碼： 設(shè)備類型： 設(shè)備型式： 檢查日期： 維保單位：（公章） 說明 1、本報(bào)告適用于無機(jī)房曳引驅(qū)動(dòng)的年度自行檢查。 2、本報(bào)告依據(jù)《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則—曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯》（tsg t7001－2009）、《電梯使用管理與日常維護(hù)保養(yǎng)規(guī)則》（tsgt5001-2009）等法規(guī)、 標(biāo)準(zhǔn)制定。 3、“自檢結(jié)果”欄填寫“合格”、“不合格”和“無此項(xiàng)”。也可以用符號(hào)表示 合格：“√”不合格：“×”無此項(xiàng)：“/”，要求測(cè)試數(shù)據(jù)的項(xiàng)目應(yīng)填寫實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)。 4、本報(bào)告無相關(guān)人員簽名、未填寫檢驗(yàn)日期、未加蓋檢驗(yàn)專用章或公章無效。 5、本報(bào)告宜由計(jì)算機(jī)打印輸出，或者用黑色鋼筆、簽字筆填寫，字跡應(yīng)工整， 不得更改。 6、本報(bào)告一式二份，由特種設(shè)備檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)、使用單位和

文件編號(hào)：填寫本單位體系文件規(guī)定的編號(hào) 報(bào)告編號(hào)： 無機(jī)房曳引驅(qū)動(dòng)電梯 安裝自檢報(bào)告 使用單位 使用單位設(shè)備編號(hào) 施工單位 施工單位資質(zhì)證書有效期 自檢日期 合肥市迅立達(dá)電梯有限公司 第1頁共18頁 說明 1、適用范圍 本《安裝自檢報(bào)告》適用于我公司所施工的無機(jī)房曳引驅(qū)動(dòng)電梯的安裝自檢。 2、檢驗(yàn)依據(jù) tsgt7001—2009《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則—曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯》； gb7588-2003《電梯制造與安裝安全規(guī)范》； gbt10058-2009《電梯技術(shù)條件》； 3、填寫要求 3.1、本《安裝自檢報(bào)告》經(jīng)自檢（整改）合格后，由施工單位檢驗(yàn)人員填寫，不得有空項(xiàng)； 3.2、《電梯安裝質(zhì)量證明書》填寫 3.2.1、“自檢結(jié)論”欄填寫：“合格”、“不合格”； 3.2.2、其他項(xiàng)目按要求如實(shí)填寫； 3.3、《自檢項(xiàng)目與結(jié)果》填寫 3.3

電梯監(jiān)督檢驗(yàn)自檢報(bào)告(無機(jī)房)

報(bào)告編號(hào)：z12# 共4頁第1頁 無機(jī)房電梯施工自檢記錄報(bào)告 設(shè)備名稱無機(jī)房客梯施工類別√安裝□改造□重大維修 制造單位廣州廣日電梯工業(yè)有限公司制造日期2011-11 施工單位成都興田電梯有限公司安改修證號(hào)ts3351027-2012 負(fù)責(zé)人劉世勇聯(lián)系人劉世勇聯(lián)系電話13808087493 使用單位中江縣貴能投資有限公司陽光盛源購物中心安裝地址公園街9號(hào) 聯(lián)系人唐總安全管理人員唐總聯(lián)系電話15884284998 設(shè)備參數(shù) 型號(hào)esw1000-co1.5速度1.5產(chǎn)品編號(hào)11026033013 額定載重量1000kg層/站7/7/7告知日期2011.12.21 自檢依據(jù)：《電梯制造與安裝安全規(guī)范》gb7588-2003 《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則---曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯》tsgz7001-2

對(duì)應(yīng)的報(bào)告編號(hào)： 電梯監(jiān)督檢驗(yàn)原始記錄 (適用于有機(jī)房曳引驅(qū)動(dòng)電梯) 使用單位： 設(shè)備代碼： 設(shè)備類型： 設(shè)備型式： 檢驗(yàn)日期： 下次檢驗(yàn)日期： 檢驗(yàn)結(jié)論：□合格□不合格□復(fù)檢合格□復(fù)檢不合格 檢驗(yàn)人員： 校核人員： xxx特種設(shè)備安全監(jiān)督檢驗(yàn)研究院 檢驗(yàn)依據(jù) 《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則—曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯》（tsgt7001－2009） 整機(jī)檢驗(yàn)條件 □1、機(jī)房的空氣溫度保持在5℃～40℃之間； □2、電源輸入電壓波動(dòng)在額定電壓值±7％的范圍內(nèi)； □3、環(huán)境空氣中沒有腐蝕性和易燃性氣體及導(dǎo)電塵埃； □4、檢驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)（主要指機(jī)房、井道、轎頂、底坑）清潔，沒有與電梯工作無關(guān)的物品和設(shè)備，基站、相關(guān) 層站等檢驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)放置表明正在進(jìn)行檢驗(yàn)的警示牌； □5、對(duì)井道進(jìn)行了必要的封閉。 特殊情況下，電梯設(shè)計(jì)文件對(duì)

編號(hào)： 有機(jī)房曳引驅(qū)動(dòng)電梯 年度自檢報(bào)告 使用單位： 注冊(cè)代碼： 設(shè)備類型： 設(shè)備型式： 檢查日期： b類項(xiàng)目項(xiàng)不合格c類項(xiàng)目項(xiàng)不合格 檢查結(jié)論□合格□不合格 檢查人員： 審核人員： 維保單位：（公章） 信息表 設(shè)備名稱使用登記編號(hào) 使用單位地址 使用單位聯(lián)系人聯(lián)系電話 設(shè)備使用地點(diǎn) 使用單位代碼使用單位設(shè)備編號(hào) 電梯安全管理人員安全管理人員證號(hào) 電梯操作人員操作人員證號(hào) 制造單位 制造日期產(chǎn)品編號(hào) 規(guī)格型號(hào) 維保合同編號(hào)維保起始日期 維保責(zé)任人聯(lián)系電話 設(shè)備 技術(shù) 參數(shù) 額定載重量kg額定速度m

本報(bào)告依據(jù)《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則—曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯》（tsgt7001-2009，含第1號(hào)修改單和第2號(hào)修改單）編制 1/11 有機(jī)房曳引驅(qū)動(dòng)電梯年度自檢報(bào)告 注冊(cè)代碼： 單位內(nèi)編號(hào)： 使用單位名稱： 維護(hù)保養(yǎng)單位名稱： 填寫日期：年月日 本報(bào)告依據(jù)《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則—曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯》（tsgt7001-2009，含第1號(hào)修改單和第2號(hào)修改單）編制 2/11 說明 1、本報(bào)告根據(jù)《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則—曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯》（tsgt7001-2009，含第1號(hào)修改單和第2 號(hào)修改單）中對(duì)于年度自報(bào)告的要求制作。本自檢報(bào)告僅作為一種推薦性范本，供有關(guān)單位參考使用。 2、本報(bào)告適用于有機(jī)房的曳引驅(qū)動(dòng)電梯的年度自行檢查。 3、需要簽字的表格中維修保養(yǎng)單位技術(shù)負(fù)責(zé)人、維修保養(yǎng)人員、質(zhì)檢員必須由本人簽字，不準(zhǔn)

文件編號(hào)：填寫本單位體系文件規(guī)定的編號(hào) 報(bào)告編號(hào)： 有機(jī)房曳引驅(qū)動(dòng)電梯 年度自檢報(bào)告 使用單位 使用單位設(shè)備編號(hào) 維保合同號(hào) 維保單位資質(zhì)證書有效期 自檢單位 自檢日期年月日 合肥市迅立達(dá)電梯有限公司 第1頁共10頁 說明 1、適用范圍 本《年度自檢報(bào)告》適用于我公司所維保的有機(jī)房曳引驅(qū)動(dòng)電梯的年度自檢。 2、檢驗(yàn)依據(jù) tsgt7001-2009《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則—曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯》； tsgt5001-2009《電梯使用管理與維護(hù)保養(yǎng)規(guī)則》； 《電梯使用維護(hù)說明書》和《維保合同》的相關(guān)規(guī)定。 3、填寫要求 3.1、本《電梯年度自檢報(bào)告》經(jīng)自檢（整改）合格后，由維保單位檢驗(yàn)人員填寫，不得有空項(xiàng)； 3.2、《使用單位安全技術(shù)檔案自查表》填寫： 3.2.1、“自查結(jié)果”欄填寫：“符合”、“不符合”、“無此項(xiàng)”；

第1頁共1頁 編號(hào)： 有機(jī)房曳引驅(qū)動(dòng)電梯 施工自檢報(bào)告 使用單位： 設(shè)備名稱： 出廠編號(hào)： 安裝地點(diǎn)： 制造單位： 施工單位：（簽章） 第2頁共2頁 說明 1、本報(bào)告格式適用于曳引驅(qū)動(dòng)電梯的安裝、改造、重大維修的自行檢查。 2、檢驗(yàn)依據(jù)gb7588-2003《電梯制造與安裝安全規(guī)范》、tsg-t7001-2009 《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則--曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯》等法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)制定。 3、“自檢結(jié)果”、欄填寫“√”、“×”、“/”分別表示“合格”、“不合格”和 “無此項(xiàng)”。要求測(cè)試數(shù)據(jù)的項(xiàng)目應(yīng)填寫實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)，測(cè)試多個(gè)或一組數(shù)據(jù)時(shí)在附表 或附圖中記錄。 4、本報(bào)告無相關(guān)人員簽名、未填寫檢驗(yàn)日期、未加蓋檢驗(yàn)專用章或公章無效。 5、本報(bào)告宜由計(jì)算機(jī)打印輸出，或者用黑色鋼筆、簽字筆填寫，字跡應(yīng)工整， 不得更改。 6、

－1－ 電梯監(jiān)督檢驗(yàn)自檢報(bào)告書 —無機(jī)房曳引驅(qū)動(dòng)電梯 建筑名稱電梯編號(hào) 工程地點(diǎn)工程合同號(hào) 建設(shè)單位銷售合同號(hào) 制造單位電梯型號(hào) 施工單位施工隊(duì)組 施工資質(zhì)證書號(hào)開工日期年月日 開工告知書編號(hào)竣工日期年月日 注冊(cè)代碼（改造/重大維修填） 施工單位（蓋章）技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字） 年月日年月日 －2－ 填寫說明 1、“控制方式”填寫用的代號(hào)： 控制 方式 手柄開 關(guān)控制、 自動(dòng)門 手柄開 關(guān)控制、 手動(dòng)門 按鈕控 制 、自動(dòng)門 按鈕控 制 、手動(dòng)門 信號(hào)控 制 集選控 制 并聯(lián)控 制 梯群控 制 代號(hào)szssazasxhjxblqk 2、“拖動(dòng)方式”填寫用的代號(hào)： 拖動(dòng) 方式 交流單速交流雙速交流調(diào)壓調(diào)速交流調(diào)壓調(diào)頻調(diào)速直流調(diào)速 代號(hào)ac1ac2acvvvvvfdc 3、自檢結(jié)果欄統(tǒng)一規(guī)定為：檢驗(yàn)合格項(xiàng)填寫“

－1－ 電梯監(jiān)督檢驗(yàn)自檢報(bào)告書 —無機(jī)房曳引驅(qū)動(dòng)電梯 建筑名稱電梯編號(hào) 工程地點(diǎn)工程合同號(hào) 建設(shè)單位銷售合同號(hào) 制造單位電梯型號(hào) 施工單位施工隊(duì)組 施工資質(zhì)證書號(hào)開工日期年月日 開工告知書編號(hào)竣工日期年月日 注冊(cè)代碼（改造/重大維修填） 施工單位（蓋章）技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字） 年月日年月日 －2－ 填寫說明 1、“控制方式”填寫用的代號(hào)： 控制 方式 手柄開 關(guān)控制、 自動(dòng)門 手柄開 關(guān)控制、 手動(dòng)門 按鈕控 制 、自動(dòng)門 按鈕控 制 、手動(dòng)門 信號(hào)控 制 集選控 制 并聯(lián)控 制 梯群控 制 代號(hào)szssazasxhjxblqk 2、“拖動(dòng)方式”填寫用的代號(hào)： 拖動(dòng) 方式 交流單速交流雙速交流調(diào)壓調(diào)速交流調(diào)壓調(diào)頻調(diào)速直流調(diào)速 代號(hào)ac1ac2acvvvvvfdc 3、自檢結(jié)果欄統(tǒng)一規(guī)定為：檢驗(yàn)合格項(xiàng)填寫“

1 電梯監(jiān)督檢驗(yàn)自檢原始記錄 （適用于有機(jī)房曳引驅(qū)動(dòng)電梯） 設(shè)備類型 使用單位 檢驗(yàn)日期 江蘇省特種設(shè)備安全監(jiān)督檢驗(yàn)研究院鎮(zhèn)江分院 1 填寫說明 檢驗(yàn)結(jié)果 1.對(duì)于不適用的項(xiàng)目，填“/”。 2.凡檢驗(yàn)結(jié)果為“符合”的填“√”；為“不符合”的填“×”。 3.對(duì)于按照檢驗(yàn)方法要求測(cè)試數(shù)據(jù)的項(xiàng)目，需要填寫實(shí)測(cè)或者計(jì)算處理 后的數(shù)據(jù)和表示檢驗(yàn)結(jié)果的符號(hào)。 4.1.4（4）、1.4（5）項(xiàng)需要如實(shí)記錄文件、資料的編號(hào)和表示檢驗(yàn)結(jié) 果的符號(hào)。 5.需記錄的內(nèi)容過多，填寫不下時(shí)，可在記事欄內(nèi)記錄，檢驗(yàn)結(jié)果欄內(nèi) 填寫“見記事欄”；也可另加附頁描述，檢驗(yàn)結(jié)果欄內(nèi)填寫“見附頁xx”。 6.對(duì)于監(jiān)護(hù)使用的c類項(xiàng)目，檢驗(yàn)結(jié)果填“×”。 檢驗(yàn)結(jié)論 1.檢驗(yàn)結(jié)果有“×”的，檢驗(yàn)結(jié)論為“不合格”，在檢驗(yàn)結(jié)論欄的右上角 處填“×”； 2.檢驗(yàn)結(jié)果全部為“/”的，檢驗(yàn)

報(bào)告編號(hào):xxxxxxxxx 第1頁共8頁 注冊(cè)號(hào)：×××××× 有機(jī)房曳引驅(qū)動(dòng)電梯 監(jiān)督檢驗(yàn)（自檢）報(bào)告 （適用：安裝或移裝） 使用單位 設(shè)備代碼 設(shè)備名稱 設(shè)備類型 設(shè)備型式 施工類別 自檢單位 檢驗(yàn)日期 年月日 單位名稱 報(bào)告編號(hào):xxxxxxxxx 第2頁共8頁 注意事項(xiàng) 1.本報(bào)告依據(jù)《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則—曳引與強(qiáng) 制驅(qū)動(dòng)電梯》（tsgt7001-2009）制定，適用于有機(jī)房曳引驅(qū)動(dòng) 電梯安裝（或移裝）監(jiān)督檢驗(yàn)。 2.本報(bào)告應(yīng)當(dāng)由計(jì)算機(jī)打印輸出，或者用鋼筆、簽字筆填 寫，字跡應(yīng)當(dāng)工整，修改無效。 3.本報(bào)告無檢驗(yàn)、編制、審核、批準(zhǔn)人員簽字和檢驗(yàn)專用 章或者公章無效。 —————————————————————————————————————————————————————

qeoms-2014 無機(jī)房曳引驅(qū)動(dòng)電梯 年度自檢報(bào)告 注冊(cè)代碼： 報(bào)告編號(hào)： 使用單位： 自檢日期： 上海阿爾法電梯工程有限公司 說明 1、本報(bào)告格式由上海阿爾法電梯工程有限公司編制，適用于曳引驅(qū)動(dòng)無機(jī)房電 梯的年度自行檢查。 2、檢驗(yàn)依據(jù) tsgt7001-2009《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則—曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯》 tsgt5001-2009《電梯使用管理與維護(hù)保養(yǎng)規(guī)則》 電梯使用維護(hù)說明書 3、“自檢結(jié)果”和“審查結(jié)果”欄中“√”、“×”和“／”分別表示“合格”、“不 合格”和“無此項(xiàng)”。要求測(cè)試數(shù)據(jù)的項(xiàng)目應(yīng)填寫實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)。 4、檢驗(yàn)所用計(jì)量器具均在計(jì)量檢定合格或校準(zhǔn)有效期內(nèi)。 5、檢驗(yàn)條件應(yīng)符合tsgt7001-2009《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則—曳引與強(qiáng) 制驅(qū)動(dòng)電梯》的規(guī)定。 6、無相關(guān)人員簽名、未填寫檢驗(yàn)日期或未加蓋使用單位及維保單位公章或?qū)Ｓ?/p>

－1－ 電梯監(jiān)督檢驗(yàn)自檢報(bào)告書 —無機(jī)房曳引驅(qū)動(dòng)電梯 現(xiàn)場(chǎng)名稱 電梯編號(hào) 工程地點(diǎn) 建設(shè)單位 制造單位 電梯型號(hào) 施工單位 開工日期年月日 竣工日期年月日 施工單位（蓋章）技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字） 年月日年月 －2－ 日 填寫說明 1、檢驗(yàn)結(jié)果欄統(tǒng)一規(guī)定為：檢驗(yàn)合格項(xiàng)填寫“√”、不合格項(xiàng)填寫“×”、無此 項(xiàng)填“/”。遇特殊情況導(dǎo)致單項(xiàng)檢驗(yàn)項(xiàng)目未檢，應(yīng)在單項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果欄注明“未檢 測(cè)”字樣，必要時(shí)用簡(jiǎn)單文字描述“序號(hào)×項(xiàng)目因,,（原因）未檢”。對(duì)于檢 驗(yàn)結(jié)果欄之后的自檢結(jié)論欄，只在需必要的說明和確認(rèn)時(shí)填寫。 2、有測(cè)試數(shù)據(jù)的項(xiàng)目應(yīng)填寫實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)，有需要說明的項(xiàng)目，可用簡(jiǎn)單文字說明。 3、本報(bào)告書的封面和結(jié)論頁必須有施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人、施工人員、自檢人員 的簽字，并加蓋安裝施工單位公章，否則本報(bào)告書無效。 4、本報(bào)告書一律采用簽字筆或藍(lán)、黑墨水筆填寫。 －3－