已填妥的戰(zhàn)略貿(mào)易物品進(jìn)口許可證申請(qǐng)表

編號(hào)： 《燃?xì)饨?jīng)營(yíng)許可證》 申請(qǐng)表 企業(yè)名稱：（公章） 法人代表（姓名）： 填表日期： 山東省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳制 1 企業(yè)基本情況 企業(yè)名稱 聯(lián)系 電話 地址郵編 法人代表或者 授權(quán)負(fù)責(zé)人 身份證號(hào) 聯(lián)系 電話 經(jīng)營(yíng)燃?xì)忸愋凸夥绞?經(jīng)營(yíng) 許可 證號(hào) 工商注冊(cè)時(shí)間營(yíng)業(yè)執(zhí)照編號(hào) 開(kāi)戶銀行帳號(hào) 注冊(cè)資本金 （萬(wàn)元） 固定資產(chǎn) （萬(wàn)元） 年銷售收入 （萬(wàn)元） 在崗職工 人數(shù) 職工持 證上崗人數(shù) 安全管理 人員數(shù) 安全管理人員 持證上崗人數(shù) 燃?xì)鈱I(yè)職 稱人數(shù) 燃?xì)庀嚓P(guān)技術(shù)職 稱人數(shù) 高級(jí)職 稱人數(shù) 中級(jí)職稱 人數(shù) 初級(jí)職稱人數(shù) 管道燃?xì)?經(jīng)營(yíng)區(qū)域 批準(zhǔn)部門 批準(zhǔn)文號(hào) 注：管道燃?xì)饨?jīng)營(yíng)區(qū)域范圍為燃?xì)庵鞴懿块T批準(zhǔn)的的經(jīng)營(yíng)區(qū)域范圍，應(yīng)當(dāng)標(biāo)明區(qū)域、批 準(zhǔn)部門和批文文號(hào)；法人不在企業(yè)值守并擔(dān)任職務(wù)的，應(yīng)當(dāng)以授權(quán)書形式確定授權(quán) 負(fù)責(zé)人。 2 企業(yè)主要負(fù)責(zé)人

輻射安全許可證 申請(qǐng)表 申請(qǐng)文號(hào)： 申請(qǐng)單位（蓋章） 申請(qǐng)日期 國(guó)家環(huán)境保護(hù)總局制 受理編號(hào)： 受理日期：年月日 填表說(shuō)明 一、申請(qǐng)表封面右上角框內(nèi)內(nèi)容由環(huán)境保護(hù)主管部門填寫。 二、申請(qǐng)單位應(yīng)如實(shí)填寫，內(nèi)容準(zhǔn)確完整，涂改無(wú)效。所附 材料均使用a4規(guī)格紙打印（宋體小4號(hào)）或復(fù)印，并加蓋申請(qǐng) 單位騎縫章。 三、申請(qǐng)活動(dòng)的種類和范圍 （一）申請(qǐng)活動(dòng)種類分為生產(chǎn)、銷售、使用。 （二）申請(qǐng)活動(dòng)范圍分為ⅰ類放射源、ⅱ類放射源、ⅲ類放射 源、ⅳ類放射源、ⅴ類放射源、ⅰ類射線裝置、ⅱ類射線裝置、ⅲ 類射線裝置。 （三）申請(qǐng)活動(dòng)種類和范圍填寫申請(qǐng)?jiān)S可種類和申請(qǐng)?jiān)S可范 圍的組合，如生產(chǎn)ⅰ類放射源和ⅱ類放射源，使用ⅰ類射線裝置。 （四）特別的，生產(chǎn)、銷售、使用非密封放射性物質(zhì)的，申 請(qǐng)活動(dòng)種類和范圍填寫甲級(jí)非密封放射性物質(zhì)工作場(chǎng)所、乙級(jí)非 密封放射性物質(zhì)工作場(chǎng)所或丙級(jí)非密封放射

1 輻射安全許可證 申請(qǐng)表 申請(qǐng)單位（蓋章） 申請(qǐng)日期 國(guó)家環(huán)境保護(hù)總局制 受理編號(hào)：環(huán)輻證申（）號(hào) 受理日期：年月日 2 填表說(shuō)明 一、申請(qǐng)表封面右上角框內(nèi)內(nèi)容由環(huán)境保護(hù)主管部門填寫。 二、申請(qǐng)單位應(yīng)如實(shí)填寫，內(nèi)容準(zhǔn)確完整，涂改無(wú)效。所附 材料均使用a4規(guī)格紙打?。ㄋ误w小4號(hào)）或復(fù)印，并加蓋申請(qǐng) 單位騎縫章。 三、申請(qǐng)活動(dòng)的種類和范圍 1、申請(qǐng)活動(dòng)種類分為生產(chǎn)、銷售、使用。 2、申請(qǐng)活動(dòng)范圍分為ⅰ類放射源、ⅱ類放射源、ⅲ類放射源、 ⅳ類放射源、ⅴ類放射源、ⅰ類射線裝置、ⅱ類射線裝置、ⅲ類射 線裝置。 3、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作場(chǎng)所等 級(jí)”按照《電離輻射防護(hù)與輻射源安全基本標(biāo)準(zhǔn)》（gb18871-2002） 確定。 四、申請(qǐng)活動(dòng)的種類和范圍填寫方法： 1、基本填寫方法：種類+范圍。（例：生產(chǎn)ⅰ類放射源和

動(dòng)物診療許可證申請(qǐng)表(填寫范本) 動(dòng)物 診療 機(jī)構(gòu) 情況 機(jī)構(gòu)名稱xxxxx（以營(yíng)業(yè)執(zhí)照或名稱核準(zhǔn)通知書一致） 地址xxxxx（以營(yíng)業(yè)執(zhí)照或名稱核準(zhǔn)通知書一致） 法人代表xxx身份證號(hào)xxx（與實(shí)際相符） 場(chǎng)所使用 面積（㎡） xxx（與 實(shí)際相 符） 聯(lián)系電話xxx 執(zhí)業(yè) 獸醫(yī) 姓名張xx 執(zhí)業(yè)獸醫(yī) 資格證號(hào) xxx（與實(shí)際相符） 姓名王xx 執(zhí)業(yè)獸醫(yī) 資格證號(hào) xxx（與實(shí)際相符） 姓名李xx 執(zhí)業(yè)獸醫(yī) 資格證號(hào) xxx（與實(shí)際相符） 診療活 動(dòng)范圍 □動(dòng)物疫病預(yù)防、診療、治療和絕育手術(shù) □動(dòng)物疫病預(yù)防、診療、治療和絕育手術(shù)（不含顱腔、胸腔、和腹腔手術(shù)） 申請(qǐng)人 （簽章） 張xx 201x年x月x日 申請(qǐng) 材料 審核 情況 發(fā)證 機(jī)關(guān) 意見(jiàn) 年月日（公章） 20、人因?yàn)樾睦锊豢鞓?lè)，才浪費(fèi)，是一種補(bǔ)償作用。 21、我要你知道

附件一: 輻射安全許可證 申請(qǐng)表 申請(qǐng)文號(hào)： 受理編號(hào)： 申請(qǐng)單位甘肅省中醫(yī)院（蓋章） 申請(qǐng)日期2012年5月31日 國(guó)家環(huán)境保護(hù)總局制 填表說(shuō)明 一、申請(qǐng)表封面右上角框內(nèi)內(nèi)容由環(huán)境保護(hù)主管部門填寫。 二、申請(qǐng)單位應(yīng)如實(shí)填寫，內(nèi)容準(zhǔn)確完整，涂改無(wú)效。所附 材料均使用a4規(guī)格紙打?。ㄋ误w小4號(hào)）或復(fù)印，并加蓋申請(qǐng) 單位騎縫章。 三、申請(qǐng)活動(dòng)的種類和范圍 （一）申請(qǐng)活動(dòng)種類分為生產(chǎn)、銷售、使用。 （二）申請(qǐng)活動(dòng)范圍分為ⅰ類放射源、ⅱ類放射源、ⅲ類放射源、 ⅳ類放射源、ⅴ類放射源、ⅰ類射線裝置、ⅱ類射線裝置、ⅲ類射線裝 置。 （三）申請(qǐng)活動(dòng)種類和范圍填寫申請(qǐng)?jiān)S可種類和申請(qǐng)?jiān)S可范 圍的組合，如生產(chǎn)ⅰ類放射源和ⅱ類放射源，使用ⅰ類射線裝置。 （四）特別的，生產(chǎn)、銷售、使用非密封放射性物質(zhì)的，申 請(qǐng)活動(dòng)種類和范圍填寫甲級(jí)非密封放射性物質(zhì)工作場(chǎng)所、

《水產(chǎn)苗種生產(chǎn)許可證》申請(qǐng)表 單位名稱聯(lián)系電話 地址e-mail 法人代表郵政編碼 生產(chǎn)類型建場(chǎng)年月 生產(chǎn)品種經(jīng)濟(jì)性質(zhì) 員工人數(shù) 合計(jì)管理人員技術(shù)人員技術(shù)工人 苗種場(chǎng) 管理人員 姓名性別年齡文化程度職務(wù)職稱畢業(yè)學(xué)校 技術(shù)人員 苗種場(chǎng)(m2) 或水體(m3) 合計(jì)親魚(yú)池育苗池孵化池越冬池 生 產(chǎn) 條 件 水源充足(是、否)水質(zhì)(無(wú)污染、輕度污染、污染) 四通(通電、通話、通郵、通路)排灌分流(是、否) 魚(yú)塘常年平均水深(m)塘底積淤(㎝) 塘基(完好、基本、完好、崩缺) 親 魚(yú) 情 況 品種 存塘尾數(shù) 親魚(yú)年齡 原產(chǎn)地 申請(qǐng) 單位 簽章 年月日 發(fā)證 機(jī)關(guān) 審批 意見(jiàn) 年月日 備考 說(shuō)明：1、生產(chǎn)類型指良種場(chǎng)、育苗繁育場(chǎng)、苗種培育場(chǎng)。 2、生產(chǎn)條件內(nèi)容在表中“√”或填寫數(shù)字。 貴州省農(nóng)

1 受理號(hào)： 城市排水許可證申請(qǐng)表 排水戶名稱（章）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 排水（建設(shè)）項(xiàng)目名稱：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 填表日期：20年月日 申請(qǐng)類別：□首次申請(qǐng)□延期申請(qǐng) 2 填寫說(shuō)明 1、本表所有內(nèi)容必須由排水戶申請(qǐng)人如實(shí)填寫，申請(qǐng)表封面必須加蓋 單位公章。 2、本表應(yīng)使用黑色鋼筆或簽字筆填寫，字跡要端正工整，不得潦草、 涂改。 3、受理編號(hào)由發(fā)證機(jī)關(guān)填寫；本表第一、二部分由排水戶申請(qǐng)人填寫。 4、本表一律使用中文填寫（化學(xué)式可使用英文），數(shù)字均使用阿拉伯 數(shù)字。 5、本表在填寫時(shí)如需加頁(yè)，一律使用a4型紙。 6、封面部分“申請(qǐng)類別”一欄，申請(qǐng)人如果是首次申請(qǐng)，請(qǐng)?jiān)凇笆状?申請(qǐng)”前方框內(nèi)打勾，如果是延期申請(qǐng)，請(qǐng)?jiān)凇把悠谏暾?qǐng)”前方框內(nèi)打勾。 7、“基本情況”部分，“用水量統(tǒng)計(jì)”、“排水量統(tǒng)計(jì)”應(yīng)如實(shí)填寫，并 提供相關(guān)依據(jù)；“污水處

排污許可證申請(qǐng)表 單位名稱：____________________________________________ 單位住所：____________________________________________ 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所地址：____________________________________ 法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）：_____________________________ 環(huán)保聯(lián)系人：_______________聯(lián)系方式：_________________ 排放重點(diǎn)污染物及特征污染物種類：______________________ 一、申請(qǐng)持證單位基本情況 所屬行業(yè)□重點(diǎn)排污單位□一般排污單位 組織機(jī)構(gòu)代碼營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào) 法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）聯(lián)系方式 序號(hào)主要生產(chǎn)設(shè)備名稱規(guī)格型號(hào)數(shù)量 1 2 ? 產(chǎn)業(yè)政策符合情況 對(duì)照產(chǎn)

建筑工程施工許可 申請(qǐng)表 編號(hào) 中華人民共和國(guó)建設(shè)部制 表一工程簡(jiǎn)要說(shuō)明 建設(shè)單位名稱 ********房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有 限公司 所有制性質(zhì)商業(yè) 建設(shè)單位地址電話 法定代表人領(lǐng)證人 工程名稱********商業(yè)樓幕墻工程 建設(shè)地點(diǎn)*** 合同價(jià)格300萬(wàn)元;其中外幣(幣種人民幣)300萬(wàn)元 建設(shè)規(guī)模小型 結(jié)構(gòu)類型框架 合同開(kāi)工日期合同竣工日期 施工總包單位： 裝修有限公司 施工分包單位 申請(qǐng)單位 法定代表人(簽章)單位(蓋章) 年月日 表二建設(shè)單位提供的文件或證明材料情況 建設(shè)工程用地許可證 建設(shè)工程規(guī)劃許可證 拆遷許可證或施工現(xiàn)場(chǎng) 是否具備施工條件 中標(biāo)通知書及施工合同 施工圖紙及技術(shù)資料 施工組織設(shè)計(jì) 監(jiān)理合同或建設(shè)單位工 程技術(shù)人員情況 質(zhì)量、安全監(jiān)

附件1 河南省燃?xì)馄髽I(yè)經(jīng)營(yíng)許可證 申請(qǐng)表 企業(yè)名稱 法定代表人 申報(bào)日期 河南省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳監(jiān)制 企業(yè)法定代表人聲明及企業(yè)情況 本人（法定代表人）（身份證號(hào)碼）鄭 重聲明，本企業(yè)此次填報(bào)的《河南省燃?xì)馄髽I(yè)經(jīng)營(yíng)許可證》及附件材料的全部數(shù)據(jù)、 內(nèi)容是真實(shí)的，同樣我在此所做的聲明也是真實(shí)有效的。我知道虛假的聲明與資料 是嚴(yán)重的違法行為，此次許可證申請(qǐng)?zhí)峁┑馁Y料如有虛假，本企業(yè)愿接受燃?xì)庑姓?主管部門及其他部門依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)給予的處罰。 企業(yè)法定代表人：（簽名） 年月日 企業(yè)名稱 企業(yè)主要股東 投資比 例% 投資比 例% 投資比 例% 投資比 例% 企業(yè)通訊地址郵政編碼 企業(yè)注冊(cè)資金萬(wàn)元企業(yè)性質(zhì) 聯(lián)系人聯(lián)系電話 法定代表人職稱從業(yè)年限 企業(yè)經(jīng)理職稱從業(yè)年限 技術(shù)負(fù)責(zé)人職稱

施工許可證申請(qǐng)表——本資料為施工許可證申請(qǐng)表，共6頁(yè)。相關(guān)圖片：表1表2

夜間施工許可證申請(qǐng)表——本資料為夜間施工許可證申請(qǐng)表，共3頁(yè)。相關(guān)圖片：夜間施工許可申請(qǐng)表

排放污染物許可證申請(qǐng)表 申請(qǐng)單位（公章）： 申請(qǐng)日期：年月日 1 一、單位基本情況 單位名稱 單位詳細(xì)地址 法定代表人 行業(yè)類別 企業(yè)規(guī)模 單位環(huán)保聯(lián)系人 聯(lián)系電話 年生產(chǎn)天數(shù) 年用水總量 年燃料消耗總量 主要產(chǎn)品名稱及年 產(chǎn)量 排放的主要污染物 名稱 產(chǎn)生污染物的主要 工藝設(shè)備 主要污染治理設(shè)施 名稱及處理能力 主要污染物排放總 量控制指標(biāo)、削減 數(shù)量及完成時(shí)限 2 二、排污口情況示意圖 （粘帖處） 注：1、示意圖應(yīng)明確排污口（排氣筒）的數(shù)量、位置、編號(hào)，排放廢水單位應(yīng)注明受納 水體名稱； 2、示意圖可另行粘貼。 3 三、主要污染物排放申請(qǐng)指標(biāo) 廢水總量指標(biāo)匯總 核準(zhǔn)的排污口數(shù)（個(gè)） 廢水處理設(shè)施名稱 限期治理內(nèi)容及期限 申請(qǐng)年廢水排放總量 （萬(wàn)噸/年） 申請(qǐng)日廢水排放量 （噸/日） 污染物 項(xiàng)目 上年度排放總量（噸/年） 申請(qǐng)日排放量（千克/日） 年

編號(hào)： 建筑工程施工許可 申請(qǐng)表 中華人民共和國(guó)建設(shè)部制 表一： 工程簡(jiǎn)要說(shuō)明 建設(shè)單位名稱所有制性質(zhì) 建設(shè)單位地址電話 法定代表人領(lǐng)證人 工程名稱 建設(shè)地點(diǎn) 合同價(jià)格 建設(shè)規(guī)模 結(jié)構(gòu)類型 合同開(kāi)工日期合同竣工日期 施工總包單位施工分包單位 申請(qǐng)單位 法定代表人（簽章）單位（蓋章） 年月日 表二: 建設(shè)單位提供的文件或證明材料情況 建設(shè)工程用地許可證 建設(shè)工程規(guī)劃許可證 拆遷許可證或施工現(xiàn) 場(chǎng)是否具備施工條件 中標(biāo)通知書及施工合同 施工圖紙及技術(shù)資料 施工組織設(shè)計(jì) 監(jiān)理合同或建設(shè)單位 工程技術(shù)人員情況 質(zhì)量、安全監(jiān)督手續(xù) 資金保留或證明 其它資料 審查意見(jiàn)： （發(fā)證機(jī)關(guān)蓋章） 經(jīng)辦人：審查人：年月日 注：此欄中應(yīng)填寫文件或證明材料的編號(hào)。沒(méi)有編號(hào)的，應(yīng)由經(jīng)辦人審查文

水產(chǎn)苗種生產(chǎn)許可證申請(qǐng)表 申請(qǐng)單位 場(chǎng)址 法人代表技術(shù)負(fù)責(zé)人 聯(lián)系電話 申報(bào)等級(jí)省級(jí)良種場(chǎng)苗種繁育場(chǎng)苗種培育場(chǎng)微生物制劑 類別填報(bào)內(nèi)容備注 生產(chǎn)品種 生態(tài)環(huán)境 水源、水質(zhì)土質(zhì)、 四通條件，建筑 物和場(chǎng)容場(chǎng)貌 生產(chǎn)設(shè)施 占地、水面（親 魚(yú)池、繁育池、 越冬池、網(wǎng)箱） 排灌體系 配套設(shè)備 生產(chǎn)、科研、檢 驗(yàn)檢疫設(shè)備和漁 機(jī)具 技術(shù)力量 專業(yè)技術(shù)人員生 產(chǎn)技工（資格證 復(fù)印件） 類別填報(bào)內(nèi)容備注 標(biāo)準(zhǔn)化生產(chǎn) 情況 親本、苗種來(lái)源， 執(zhí)行生產(chǎn)路線和 技術(shù)規(guī)程 技術(shù)、質(zhì)量管 理情況 各類管理制度 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)實(shí) 績(jī)和效益 生產(chǎn)能力，近2 年實(shí)際產(chǎn)量和經(jīng) 濟(jì)效益 漁業(yè)行政主 管部門審查 審批意見(jiàn) 縣級(jí) 市級(jí) 省級(jí) 申報(bào)等級(jí)分別在省級(jí)良種、種苗繁育場(chǎng)、種苗培育場(chǎng)或微生物制劑上打“√”； 申請(qǐng)等級(jí)指省、市、縣漁業(yè)主管局。

申請(qǐng)單 位或申 請(qǐng)人 代碼 申請(qǐng)單位 或申請(qǐng)人 地址 郵編 苗種場(chǎng)地 址 負(fù)責(zé) 人 性別年齡文化程度 身份證號(hào) 碼 聯(lián)系電話 行政職 務(wù) 技術(shù)職稱從業(yè)年限 生產(chǎn) 經(jīng)營(yíng) 種類 親本池種苗池（畝） 種 類 雌 （尾） 雄 （尾） 最小個(gè)體 （公斤） 承辦 單位意 見(jiàn) 主管局審 批意見(jiàn) 發(fā)證登 記 驗(yàn)證登記 云南省玉龍縣水產(chǎn)苗種（特）生產(chǎn)許可證申請(qǐng)表 登記號(hào)：字號(hào) （印 章） （畝） 親本情況 重量（公斤）來(lái)源 本表一式兩份填表日期年月日

排污許可證申請(qǐng)表 （首次申請(qǐng)□延續(xù)□變更□） 單位名稱： 注冊(cè)地址： 行業(yè)類別： 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所地址： 組織機(jī)構(gòu)代碼： 統(tǒng)一社會(huì)信用代碼： 法定代表人（實(shí)際負(fù)責(zé)人）： 技術(shù)負(fù)責(zé)人： 固定電話： 移動(dòng)電話： 申請(qǐng)日期：年月日 附件： 一、排污單位基本情況 （一）排污單位基本信息 表1排污單位基本信息表 單位名稱自動(dòng)生成注冊(cè)地址自動(dòng)生成 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所地址自動(dòng)生成郵政編碼（1） 行業(yè)類別自動(dòng)生成是否投產(chǎn)（2）□是□否 投產(chǎn)日期（3）年月日 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所中心 經(jīng)度（4） o′″ 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所中心緯度 （5）o′″ 組織機(jī)構(gòu)代碼自動(dòng)生成統(tǒng)一社會(huì)信用代碼自動(dòng)生成 技術(shù)負(fù)責(zé)人自動(dòng)生成聯(lián)系電話自動(dòng)生成 所在地是否屬于重 點(diǎn)區(qū)域（6） □是 □否 是否有環(huán)評(píng)批復(fù)文 件（7） □是 □否 環(huán)境影響評(píng)價(jià)批復(fù)文號(hào) （備案編號(hào)） 是否有竣工

建筑工程施工許可 申請(qǐng)表 編號(hào): 中華人民共和國(guó)建設(shè)部制 填表要求 一、各單位領(lǐng)取此表格后，一式兩份或多份， 要求字跡填寫工整，內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。 二、對(duì)提供的文件或證明材料，要與原件核對(duì) 無(wú)誤后，報(bào)送發(fā)證機(jī)關(guān)備查。 三、表二中其它資料主要指各項(xiàng)規(guī)費(fèi)或基金交 納后的費(fèi)用聯(lián)系單及發(fā)證機(jī)關(guān)要求報(bào)送的其它資 料。 表一 工程簡(jiǎn)要說(shuō)明 建設(shè)單位名稱所有制性質(zhì) 建設(shè)單位地址電話 法定代表人領(lǐng)證人 工程名稱 建設(shè)地點(diǎn) 合同價(jià)格萬(wàn)元；其中外幣（幣種）萬(wàn)元 建設(shè)規(guī)模立項(xiàng)批準(zhǔn)文號(hào) 結(jié)構(gòu)類型計(jì)劃投資額 合同開(kāi)工日期合同竣工日期 施工總包單位（蓋章、項(xiàng)目經(jīng)理簽字） 施工分包單位(勞務(wù)) 申請(qǐng)單位 法定代表人（簽章）單位（蓋章） 年月日 表二 建設(shè)單位提供的文件或證明材料情況 建設(shè)工程用地許可證 (或國(guó)土證) 建設(shè)工程規(guī)劃許可 拆遷許可證或

1 編號(hào)： 《保健食品經(jīng)營(yíng)許可》申請(qǐng)表 申請(qǐng)單位 經(jīng)濟(jì)性質(zhì) 聯(lián)系電話 手機(jī)號(hào)碼 法定代表人姓名身份證號(hào)碼 負(fù)責(zé)人或業(yè)主姓名身份證號(hào)碼 注冊(cè)地址 經(jīng)營(yíng)地址 建筑面積（平方米）使用面積（平方米） 應(yīng)體檢人數(shù)（人）實(shí)際體檢人數(shù)（人） 申請(qǐng)?jiān)S可范圍 一、辦理程序： 1.申請(qǐng)；2.受理；3.現(xiàn)場(chǎng)審查；4.審批； 二、申報(bào)材料目錄：（用a4紙打印并按下列順序排列） 1、企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)證明（工商行政管理機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)單）； 2、法人或負(fù)責(zé)人資格證明：身份證明復(fù)印件或董事會(huì)決議、章程或任命文件； 3、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所、場(chǎng)地的使用證明或房屋產(chǎn)權(quán)證明或租賃合同； 4、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所地理位置圖及經(jīng)營(yíng)場(chǎng)地平面布局圖； 5、從業(yè)人員健康證登記表（健康證復(fù)印件）； 6、企業(yè)保健食品安全管理制度； 7、其它： 注：申報(bào)紙質(zhì)材料的同時(shí)附一份電子申請(qǐng)表。 以上所提交的文件、證件及有關(guān)材料真實(shí)、可靠，復(fù)印件與原件一致，

附件3： 受理編號(hào)： 受理日期： 天津市水污染物排放許可證 申請(qǐng)表 申請(qǐng)單位（蓋章） 申請(qǐng)日期 天津市環(huán)境保護(hù)局監(jiān)制 1 填表說(shuō)明 1、本表填寫一式二份。審批完成后，所在區(qū)縣環(huán)保局、市環(huán)保局各存 檔一份。 2、本表受理編號(hào)和受理日期由收件部門統(tǒng)一填寫，表1、表2、表3、 “申請(qǐng)單位意見(jiàn)”由申請(qǐng)單位填寫。申請(qǐng)單位應(yīng)如實(shí)填寫，內(nèi)容準(zhǔn)確完整。 3、填表字跡清晰工整。填寫數(shù)據(jù)一律用阿拉伯?dāng)?shù)字，小數(shù)點(diǎn)后填2位 數(shù)字，文字說(shuō)明一律用漢字。 4、表1中“經(jīng)濟(jì)性質(zhì)”按營(yíng)業(yè)執(zhí)照登記的經(jīng)濟(jì)性質(zhì)填寫。“行業(yè)類別 代碼”按照國(guó)民經(jīng)濟(jì)行業(yè)代碼（gb/t4754-2002）四類碼填寫。 5、表2中“廢水排放去向”填寫排入河流、污水處理廠、近岸海域、 地滲蒸發(fā)、直接灌溉和其他去向。其中排入河流或污水處理廠的必須寫明 河流或污水處理廠的具體名稱。 6、表2中“廢水排放執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)及級(jí)別”填寫

—1— 排污許可證申請(qǐng)表 （試行） （首次申請(qǐng)□延續(xù)□變更□） 單位名稱： 注冊(cè)地址： 行業(yè)類別： 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所地址： 組織機(jī)構(gòu)代碼： 統(tǒng)一社會(huì)信用代碼： 法定代表人（實(shí)際負(fù)責(zé)人）： 技術(shù)負(fù)責(zé)人： 固定電話： 移動(dòng)電話： 申請(qǐng)日期：年月日 —2— 一、排污單位基本情況 （一）排污單位基本信息 表1排污單位基本信息表 單位名稱自動(dòng)生成注冊(cè)地址自動(dòng)生成 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所地址自動(dòng)生成郵政編碼（1） 行業(yè)類別自動(dòng)生成是否投產(chǎn)（2）□是□否 投產(chǎn)日期（3）年月日 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所中心 經(jīng)度（4） o′″ 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所中心緯度 （5） o′″ 組織機(jī)構(gòu)代碼自動(dòng)生成統(tǒng)一社會(huì)信用代碼自動(dòng)生成 技術(shù)負(fù)責(zé)人自動(dòng)生成聯(lián)系電話自動(dòng)生成 所在地是否屬于重 點(diǎn)區(qū)域（6） □是 □否 是否有環(huán)評(píng)批復(fù)文 件（7） □是 □否 環(huán)境影

附件3： 排放污染物許可證申請(qǐng)表 （一般工業(yè)企業(yè)） 申請(qǐng)單位（蓋章） 法定代表人（蓋章） 申請(qǐng)日期 河北省環(huán)境保護(hù)廳制 填表說(shuō)明 1、填寫要實(shí)事求是，不得弄虛作假。填表企業(yè)對(duì)所填內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)； 2、申請(qǐng)書一律用鋼筆/簽字筆或電腦打印，字跡清晰、工整、不得涂改； 3、填寫附表時(shí)如空間不夠，可自行附頁(yè)； 4、申請(qǐng)書封面必須加蓋企業(yè)公章及法人章； 5、該表一式四份（企業(yè)公章復(fù)印無(wú)效），省環(huán)保廳、申報(bào)企業(yè)所在設(shè)區(qū)市環(huán)保局、縣（市、區(qū)）環(huán)保局、申報(bào)企 業(yè)各留存一份。 企業(yè)承諾 1．本企業(yè)提供的報(bào)告材料內(nèi)容均真實(shí)有效，如有虛假情況，承擔(dān)一切法律責(zé)任。 2．本單位將嚴(yán)格遵守《河北省減少污染物排放條例》和《河北省排放污染物許可證管理辦法》（試行）等相關(guān)法 律法規(guī)及規(guī)章的管理規(guī)定。 法定代表人簽字： 年月日 一、申請(qǐng)單位基本情況表 申請(qǐng)單位名稱（蓋章） 單位通訊地址郵政