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河道管理范圍內(nèi)建設(shè)項目申請表 申請人(蓋章) (建設(shè)單位) 法定代表人 申請人地址 郵 編 聯(lián)系人 電話: 傳真: 手機: 電子信箱: 項目名稱 項目地址 項目范圍及所 涉及的河道 申請內(nèi)容(可另附頁): 申請日期: 年 月 日 在河道管理范圍內(nèi)建設(shè)項目申請表 (設(shè)置或者擴大排水(污)口) 申請單位 法定代表人 詳細(xì)地址 郵政編碼 單位性質(zhì) 主管機關(guān) 聯(lián)系人 聯(lián)系電話 取用水量 (萬噸 / 年) 服務(wù)面積( km2) 服務(wù)人口 排污口設(shè)置 類型 新建 排污口 性質(zhì) 企業(yè) 改建 市政 擴大 其他 排放方式 連續(xù) 入河方式 明渠()、暗管() 泵站()、涵閘() 潛沒()、其他() 間歇 排污口位置 所在行政區(qū): 排入水體名稱: 排入的水功能區(qū)名稱: 經(jīng)度(準(zhǔn)確到″) : 緯度(準(zhǔn)確到″) : 設(shè)計排污能力(噸 / 日) 排污口大小 工業(yè)廢水排放量(噸 /日) 年排放污水總量 (萬噸) 生活污
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