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- - 1 建筑施工 特種作業(yè)操作資格證書 附件一 建筑施工特種作業(yè)操作資格證書樣式 1、封皮采用深綠色塑料封皮對(duì)開, 尺寸為 100 mm×75mm。 如下圖: (封皮正面) (封皮背面) 中華人民共和國(guó)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部監(jiān)制 - - 2 2、特種作業(yè)操作資格證書正本及副本均采用紙質(zhì),正本 加蓋鋼印和發(fā)證機(jī)關(guān)章后塑封, 尺寸為 90mm× 60mm。如下圖: (正本) (副本) 建筑施工特種作業(yè)操作資格證 證號(hào) 姓名 身份證號(hào) 操作類別 初次領(lǐng)證日期 自 使用期 至 第一次復(fù)核 建筑施工特種作業(yè)操作資格證副證 證號(hào) 姓名 身份證號(hào) 操作類別 第一次復(fù)核記錄: 第二次復(fù)核記錄: 發(fā)證機(jī)關(guān)(蓋章) 發(fā)證機(jī)關(guān)(蓋章) 發(fā) 證 機(jī) 關(guān) 印 章 一 寸 彩 色 照 片
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附件 1: 陜西省建筑施工特種作業(yè)操作資格證書申請(qǐng)表 姓 名 性 別 文化程度 貼 一 寸 照 片 工作單位 及地址 身份證號(hào) 聯(lián)系電話 考核合格 證書編號(hào) 理論考 試成績(jī) 實(shí)操考試 成績(jī) 工種類別 1.建筑電工 □ 2.建筑架子工 □ 3.建筑起重 信號(hào)、司索工 □ 4.建筑起重機(jī)械 司機(jī)□ 5. 建筑起重機(jī)械 安裝拆卸工□ 普通 □ 附著升降 □ 塔機(jī) □ 施工升降機(jī) □ 塔機(jī) □ 施工升降機(jī) □ 6.高處作業(yè)吊籃 安裝拆卸工□ 7. 金屬焊接工□ 省建設(shè)行 政主管部 門審核 意見 (蓋章) 年 月 日 提 交 材 料 □ 建筑施工特種作業(yè)人員考核合格證書復(fù)印件 □ 身份證復(fù)印件 1份 □ 縣級(jí)以上醫(yī)院體檢合格證明 □ 畢業(yè)證書(復(fù)印件)或?qū)W歷證明 1份 □ 1寸正面免冠照片 2張(粘貼于身份證復(fù)印件上) 聲明:本人承諾對(duì)所填寫內(nèi)容和所提交材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。 申請(qǐng)人(簽字): 日期:
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