腰椎滑脫復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)

骶孔滑脫鋼板復(fù)位滑脫機(jī)理

骶孔滑脫鋼板是利用其杠桿作用和起重機(jī)或塔吊原理來(lái)完成滑脫椎體的復(fù)位的?；撲摪蹇杀灰暈橐环N有三個(gè)固定點(diǎn)而不轉(zhuǎn)動(dòng)的桿，以鋼板體柄交界三角突起為支點(diǎn)支于骶后孔上緣，以柄的遠(yuǎn)端為力點(diǎn)抵于骶前孔下緣的皮質(zhì)骨上，以鋼板體位長(zhǎng)孔的一點(diǎn)為重點(diǎn)，通過(guò)穿越此孔的椎弓根螺釘粗紋部分固定滑脫椎體，借復(fù)位螺母在螺釘細(xì)紋部分上旋進(jìn)，縮短螺母與椎體間距，逐步將滑脫椎體如起重重物樣向后方拉回而復(fù)位[圖1 ⑴]。因此，滑脫鋼板完全是依靠機(jī)械力達(dá)到復(fù)位的目的。l4滑脫鋼板體部須延長(zhǎng)，但重臂將長(zhǎng)于力臂，復(fù)位時(shí)會(huì)大大加重力點(diǎn)處的承重，作者設(shè)計(jì)改良型加長(zhǎng)滑脫鋼板，并在體根部外加支點(diǎn)，使支點(diǎn)前移，延長(zhǎng)力臂，減短重臂，復(fù)位時(shí)，可以成倍減輕骶前孔骨質(zhì)的負(fù)擔(dān)而不致被破壞，以保證完好的杠桿作用和強(qiáng)力的復(fù)位作用[圖1 ⑵]。

1.不同病因、不同程度的l4和l5滑脫癥均為手術(shù)適應(yīng)證。

2.腰椎滑脫合并椎間盤(pán)突出、椎管狹窄。

3.l4、l5椎體或附件由于各種病因手術(shù)切除后影響椎體穩(wěn)定性者。

4.重度骨質(zhì)疏松不宜用骶孔滑脫鋼板，中度者應(yīng)于改善后手術(shù)。

5.s1～2重度隱性脊柱裂延及骶后孔者不宜采用本手術(shù)。

二者結(jié)合應(yīng)用才有復(fù)位功能?；撲摪宸譃轶w部、柄部和交界三角突起，體柄間呈130°（±）夾角，臨床應(yīng)用左、右各一塊，體部各向左、右外翻15°適應(yīng)弓根螺釘進(jìn)入椎體的方向。體部有縱行長(zhǎng)孔，容穿過(guò)弓根螺釘。柄部窄而扁，呈s形，以便插入骶孔。三角突起墊于骶后孔上緣，為復(fù)位時(shí)的支點(diǎn)[圖1 ⑴]。l5鋼板較短，用于l4滑脫的鋼板體部較長(zhǎng)，于其基部有外加支點(diǎn)螺桿[圖1 ⑵]支于l5椎板上。

滑脫弓根螺釘為雙異螺紋。前部為粗螺紋，擰入椎體固定用；后部為細(xì)螺紋，借復(fù)位螺母旋進(jìn)而復(fù)位滑脫椎體用，外加固定螺母固定。

⑴l5骶孔滑脫鋼板和雙螺紋弓根螺釘

⑵l4骶孔滑脫鋼板和外加支點(diǎn)螺桿

圖1 骶孔滑脫鋼板

⑴切除滑脫脊椎的椎板

⑵插針定位

⑶擰入椎弓根螺釘

⑷復(fù)位滑脫椎體

⑸髂骨取骨，環(huán)鉆法椎體間植骨融合

圖2 腰椎滑脫骶孔滑脫鋼板復(fù)位內(nèi)固定術(shù)

連續(xù)硬膜外麻醉或全麻。

術(shù)后48～72小時(shí)拔除引流管，12天拆線，臥床8～12周（或帶石膏背心起床），攝x線片復(fù)查，植骨愈合，即可起床或拆除石膏背心活動(dòng)。鋼板1～2年以后取出。

1.體位 俯臥位，屈髖、屈膝45°。如需作前路松解者，先仰臥位，后改俯臥位。顯露腹主動(dòng)脈分叉，找到骶中動(dòng)、靜脈，結(jié)扎切斷。切開(kāi)骶前筋膜，可觸及滑脫椎體，切除滑脫椎體下的椎間盤(pán)和前縱韌帶。如該椎體前下緣增生多，影響復(fù)位者，其增生骨應(yīng)予以切除。下一椎體前上緣增生也同樣處理。貼緊下一椎體上面伸入骨膜剝離器，試抬起滑脫椎體，如能活動(dòng)，說(shuō)明已達(dá)松解目的。即可關(guān)腹，翻身，行后路行走。

3.后路切口、顯露 腰骶部后正中切口，顯露l4～s2椎板，直至兩側(cè)關(guān)節(jié)突外方。如為l4滑脫，則顯露l3～s2（詳見(jiàn)脊柱后側(cè)顯露途徑）。

4.切除滑脫椎椎板 對(duì)照x線片定位，提拉滑脫椎的棘突有浮動(dòng)者即為其椎板。該椎板多呈坡位或甚至直立位，須注意辨認(rèn)。切除峽部不連以下的滑椎椎板，需要時(shí)包括下關(guān)節(jié)突。因?yàn)樽刁w前滑，硬膜囊及神經(jīng)根也隨之移位并受壓迫，切除椎板時(shí)應(yīng)注意避免損傷。在峽部不連處常有多量纖維、軟骨增生，還有肥厚的黃韌帶壓迫神經(jīng)根，需徹底清除減壓。此時(shí)可見(jiàn)硬膜囊呈形，輕輕拉開(kāi)探查其前方，可見(jiàn)滑脫椎體前移，與下一椎體呈臺(tái)階樣，神經(jīng)根比較緊張[圖2 ⑴]。

5.插針定位 首先在滑脫椎體后下緣兩側(cè)找到神經(jīng)根，各向外側(cè)牽開(kāi)。于其內(nèi)側(cè)沿滑脫椎體下面各插入一支克氏針，以觀察滑脫椎體的傾斜度并作為弓根插針的引導(dǎo)。再于滑椎橫突聯(lián)線上、乳頭狀突外緣、副突上沿定點(diǎn)，鉆一小孔，經(jīng)孔插弓根克氏針，與間盤(pán)引導(dǎo)針平行，向前內(nèi)斜15°，直達(dá)椎體。攝腰椎側(cè)位片觀察兩支鋼針的位置和關(guān)系。如達(dá)到與椎體上緣基本平行，即可沿此方向擰進(jìn)螺釘。如不符合要求，則須測(cè)出以間盤(pán)導(dǎo)針為準(zhǔn)需要矯正符合要求的角度，重新定出擰進(jìn)螺釘方向。同時(shí)，測(cè)量弓根克氏針進(jìn)入的深度，以指導(dǎo)螺釘進(jìn)入的椎體的深度[圖2 ⑵]。

6.擰入椎弓根螺釘 拔除椎弓根鋼針，根據(jù)x線片顯示的弓根鋼針的滿意方向，或根據(jù)測(cè)定的以間盤(pán)鋼針需要調(diào)整的角度，用四角套筒扳手將椎弓根螺釘擰入椎弓根和椎體，一般為3.5～4.0cm的深度。擰入螺釘步驟要求一次完成，如草率擰入，造成方向錯(cuò)誤，需要二次改向擰入，勢(shì)必減弱骨質(zhì)對(duì)螺釘?shù)陌殉至Χ鹚擅?。螺釘進(jìn)入椎體的深度，要求為椎體前后徑的80%以上[圖2 ⑶]。

7.鋼板柄插入骶孔 先顯露s1后孔，電凝止血。檢查其上緣骨質(zhì)有無(wú)缺損。如有缺損，則鋼板三角形交界突起將無(wú)支點(diǎn)可依，應(yīng)即換用s2孔。先用骶孔剝離器緊貼骶孔的后下緣細(xì)心伸入分離骶神經(jīng)根和血管，直達(dá)骶前孔。將滑脫鋼板柄部沿剝離途徑緩慢插入，穿出骶前孔，至三角突起抵于骶后孔上緣。一側(cè)插入后，插另一側(cè)。骶后孔形狀多異，大小不同，需要時(shí)，可將下緣和側(cè)緣作適當(dāng)修整、擴(kuò)大，以能容納柄部為限，但不可破壞其上緣，以免減弱支點(diǎn)承重力。待柄部插入妥善后，應(yīng)攝片檢查證實(shí)柄端是否勾住骶前孔下緣；同時(shí)觀察檢查椎弓根螺釘?shù)姆较?、深度與位置，并予以調(diào)整達(dá)到要求。注意鋼板分左、右，不能錯(cuò)放。

8.復(fù)位滑脫椎體 攝x線片顯示一切妥善后，即可試將鋼板長(zhǎng)孔套在椎弓根螺釘上，檢查鋼板體柄夾角，必須使鋼板體部和椎板之間距至少要2倍于椎體滑脫距離，可用折彎器調(diào)整。然后擰上復(fù)位螺母，用套筒扳手在兩側(cè)交替逐漸施進(jìn)螺母。對(duì)滑脫嚴(yán)重者可用脊柱撐開(kāi)器撐開(kāi)椎間，用撬骨復(fù)位器插入滑椎下間盤(pán)撬撥幫助復(fù)位。有時(shí)，可因峽部近端及橫突前移至下脊椎上關(guān)節(jié)突的前面，影響復(fù)位，可以將上關(guān)節(jié)突部分切除。待滑脫椎體漸被復(fù)位，直至椎體臺(tái)階狀完全消失為止[圖2 ⑷]。此時(shí)，可見(jiàn)硬脊膜囊、神經(jīng)根變直、變松。攝x線片證實(shí)復(fù)位滿意后，套上固定螺母以強(qiáng)化固定，防止松脫。

9.椎體間植骨融合 向左、右輕輕拉開(kāi)硬脊膜囊，顯露滑椎下間盤(pán)，用特制環(huán)鋸切除左、右兩側(cè)的部分間盤(pán)及其上、下椎體直至松質(zhì)骨[圖2 ⑸]。如骨質(zhì)切除不足，應(yīng)用圓鑿擴(kuò)大。環(huán)鋸深入椎體約2.5～3cm，不可過(guò)深，以免損傷椎體前方的腹主動(dòng)脈和下腔靜脈。繼之，在髂骨后部用大一號(hào)環(huán)鋸取2.5～3cm長(zhǎng)圓柱形骨塊，植入椎體間環(huán)鋸孔內(nèi)，行椎體間融合，捶擊植骨塊至與椎體后面相平，不使骨塊突入椎管。

10.縫合 徹底止血，沖洗傷口，取脂肪片覆蓋硬膜外腔和包繞神經(jīng)根，固定其邊緣于周圍軟組織。置膠管負(fù)壓引流，于切口旁小切口引出。逐層縫合。

1.攝正、側(cè)、斜位x線片，仔細(xì)觀察隱性脊柱裂范圍，椎體前緣骨贅、骨橋情況，椎體變形及移位程度，作為選擇術(shù)式和在術(shù)中需要采取措施的依據(jù)。注意移行椎有助于術(shù)中定位。

2.聯(lián)系術(shù)中攝片監(jiān)視。

3.Ⅳ度滑脫者需要先行前路松解椎體時(shí)，準(zhǔn)備腹部和腰部皮膚。

4.術(shù)前練習(xí)臥床排尿，手術(shù)當(dāng)日留置導(dǎo)尿。

1.椎弓峽部不連處多有纖維軟骨增生及肥厚的黃韌帶壓迫神經(jīng)根，必須徹底切除，否則椎體復(fù)位后會(huì)造成更重的壓迫。

2.椎弓根螺釘?shù)陌卜攀鞘中g(shù)成功的關(guān)鍵，螺釘必須位于弓根內(nèi)，向內(nèi)下穿破弓根會(huì)損傷神經(jīng)根；擰螺釘時(shí)需保護(hù)神經(jīng)根，以防萬(wàn)一；螺釘方向應(yīng)向前、內(nèi)斜15°角；螺釘深度需達(dá)到椎體前后徑的80%以上；安放螺釘要求一次成功，多次必定造成骨質(zhì)缺損，螺紋不能有效抓住骨質(zhì)，復(fù)位后容易松脫、失敗。必要時(shí)可用骨水泥注入鉆孔固定。

3.安放鋼板柄于骶孔內(nèi)時(shí)，一定要緊貼骶孔的后下緣，以免損傷神經(jīng)根。鋼板柄要夠長(zhǎng)，要求能穿出骶前孔勾住其下緣皮質(zhì)骨，才能起到復(fù)位的杠桿作用，保證滑椎復(fù)位的完成。如鋼板柄過(guò)短，柄端停留在骶孔內(nèi)，因該處骨質(zhì)較薄弱，柄端容易突入骨內(nèi)而變位，破壞杠桿作用，滑脫椎體將不能完全復(fù)位。

4.鋼板體柄夾角必須根據(jù)滑脫程度來(lái)調(diào)整，使鋼板體位到椎板間距一定要2倍大于滑脫距離，才能使滑椎全部復(fù)位。如間距不足，滑椎尚未復(fù)位而鋼板已經(jīng)緊貼椎板的情況必將發(fā)生，復(fù)位將不會(huì)完全。如企圖繼續(xù)旋進(jìn)復(fù)位螺母來(lái)獲得復(fù)位，椎弓根螺釘將隨之在原位旋轉(zhuǎn)而損毀螺紋間起把持作用的骨質(zhì)，螺釘會(huì)失去固定作用而最終將發(fā)生松脫。故在擰復(fù)位螺母前必先調(diào)整好體柄夾角，對(duì)l4長(zhǎng)鋼板則應(yīng)調(diào)正支點(diǎn)螺桿高度。

5.椎體間植骨必須與鄰位椎體的松質(zhì)骨相接觸，才能產(chǎn)生堅(jiān)固的椎體間骨性融合?；搩H能起復(fù)位和內(nèi)固定的暫時(shí)作用，最終維持復(fù)位的重要作用的是靠椎間融合。所以必須慎重施行。

前路鋼板固定術(shù)切口

一般選用左側(cè)入路。切口位置依病變節(jié)段選用胸腰聯(lián)合切口或經(jīng)腹膜后入路。

前路鋼板固定術(shù)顯露

胸段需切除橫突與肋骨頭，充分顯露椎體側(cè)方，腰椎將腰大肌向后牽，結(jié)扎腰橫血管，骨膜下剝離椎體側(cè)前方。

前路鋼板固定術(shù)減壓

切除病變椎體椎弓根和相除上下椎間盤(pán)，完全切除向后突入椎管的骨質(zhì)，使椎管充分減壓。用骨刀或咬骨鉗修去相鄰椎體終板做好植骨床，并將椎體側(cè)方修平，以便放置鋼板。

前路鋼板固定術(shù)確定螺栓入點(diǎn)

按圖3.26.5.20-1A～D確定螺釘入點(diǎn)，用測(cè)深器測(cè)量需固定椎體的橫徑，確定螺釘旋入深度。理想深度抵達(dá)椎體對(duì)側(cè)皮質(zhì)。

前路鋼板固定術(shù)5旋入螺栓

第1枚螺栓位于下位椎體后下方，先用直骨錐預(yù)先打孔，進(jìn)入方向與椎體終板平行，且偏離椎管，向前傾約10°。然后旋入第1枚螺栓，旋入至螺栓起子與椎體表面平齊為止。第2枚螺栓應(yīng)位于椎體后上方，操作方法相同。應(yīng)小心操作，防止損傷椎間盤(pán)。

前路鋼板固定術(shù)撐開(kāi)復(fù)位

用標(biāo)準(zhǔn)椎體撐開(kāi)鉗插入上下終板間可行撐開(kāi)復(fù)位，還可用專用撐開(kāi)鉗，頂在上下螺栓間，進(jìn)行撐開(kāi)復(fù)位。

前路鋼板固定術(shù)植骨

在維持撐開(kāi)狀態(tài)下，測(cè)量所需植骨塊大小，并修整好植骨床。將大小適宜的植骨塊嵌入后再去除撐開(kāi)鉗。以保證植骨塊與上下椎體的終板完全接觸。

前路鋼板固定術(shù)放入鋼板

先放入模板，以確定所用鋼板大小。為適應(yīng)加壓和避免鋼板過(guò)長(zhǎng)，影響相鄰椎間盤(pán)，應(yīng)盡量選用短鋼板。如果采用右側(cè)入路，鋼板帶槽一端應(yīng)向下，左側(cè)入路槽向上，以保證鋼板上的預(yù)彎弧度與脊柱的生理彎曲相吻合。

前路鋼板固定術(shù)旋緊螺栓螺母

用螺母套板先緊椎體下端螺栓螺母，用手旋緊即可。螺母套板保留在原位不要取下，由助手扶住。再將上端螺栓螺母旋上，但不要完全擰緊，螺母套板也不要取下。用加壓鉗對(duì)植骨塊加壓后，再依次擰緊上、下端螺母。用扭矩套板擰緊螺母的力為80～100磅/英吋。然后去除加壓鉗與套板。

前路鋼板固定術(shù)旋入前側(cè)螺釘

先用直骨錐預(yù)先打孔，方向朝后10°，上、下端各1枚。應(yīng)比已旋入的螺栓長(zhǎng)5mm需抵達(dá)對(duì)側(cè)皮質(zhì)。用專用鉗修去螺栓露出部分。

前路鋼板固定術(shù)縫合切口

徹底止血，生理鹽水沖洗傷口，留置引流條，常規(guī)縫合切口。

復(fù)位控制6個(gè)復(fù)位源

TM4C123GH6PM微控制器有6個(gè)復(fù)位源：

（1）上電復(fù)位（POR）；

（2）外部復(fù)位輸入引腳有效（RST）；

（3）掉電檢測(cè)可以用于由以下任一事件引起：①

（4）軟件啟動(dòng)復(fù)位（利用軟件復(fù)位寄存器）；

（5）違反看門(mén)狗復(fù)位條件；

（6）MOSC故障。

復(fù)位控制復(fù)位過(guò)程

復(fù)位時(shí)，執(zhí)行下列順序：

（1）讀取BOOTCFG寄存器。如果EN位被清除，則執(zhí)行ROM的Boot Loader。

（2）在ROM的Boot Loader下，將指定的GPIO引腳的狀態(tài)與規(guī)定的極性相比較。如果引腳狀態(tài)與指定的極性匹配，那么將ROM映射到地址0x00000000，并繼續(xù)執(zhí)行ROM的Boot Loader。

（3）如果EN位置位或引腳狀態(tài)與規(guī)定的極性不匹配，則讀取地址0x00000004的數(shù)據(jù)。如果這個(gè)地址的數(shù)據(jù)是0xFFFFFFFF，那么ROM映射到地址0x00000000并繼續(xù)ROM的Boot Loader。

（4）如果地址0x00000004的數(shù)據(jù)不是0xFFFFFFFF，那么堆棧指針（SP）將加載Flash地址0x00000000的數(shù)據(jù)，程序計(jì)數(shù)器（PC）將加載地址0x00000004的數(shù)據(jù)。隨后用戶應(yīng)用程序開(kāi)始執(zhí)行。

適應(yīng)癥： 各型頸、胸、腰椎間盤(pán)突出，膨出。

禁忌癥： 脊椎結(jié)核、骨結(jié)核、各種惡性腫瘤、感染、嚴(yán)重心、肝腎等內(nèi)臟疾病，骨質(zhì)疏松、及重度椎體滑脫。