烤瓷熔附金屬全冠

現(xiàn)就理想的烤瓷熔附金屬修復(fù)體制作中的注意點及易出現(xiàn)問題的處理做一介紹。

一、PFM修復(fù)體適應(yīng)證與禁忌證

1.氟斑牙、變色牙、四環(huán)素染色牙、錐形牙、釉質(zhì)發(fā)育不全等，病人有美觀耐用要求者。

2.前牙牙體缺損大或冠部多處缺損及切緣、切角缺損，不宜充填治療或充填治療后固位形、抗力形較差者。

3.錯位、扭轉(zhuǎn)牙影響美觀，不宜正畸治療者。

4.烤瓷固定橋基牙的固位體。

5.凡后牙鑄造全冠適應(yīng)證者，病人要求美觀，均可考慮金屬烤瓷全冠修復(fù)。

1.嚴(yán)重深復(fù)牙合、對刃、咬殆緊而又無法預(yù)備出足夠的間隙者。

2.牙體過小無法取得足夠的固位形和抗力形者。

3.乳牙及青少年恒牙尚未發(fā)育完全的活髓牙，髓角高、髓腔大者。

PFM修復(fù)體齦緣形態(tài)主要分為肩臺型(shouldertype)、肩臺斜面型(beveledshoulder)、凹面型(chamfertype)及斜面凹面型(beveledchamfertype)。臨床應(yīng)用時，要根據(jù)基牙條件、修復(fù)方法或所用材料不同來選用。

過去許多學(xué)者認(rèn)為肩臺斜面型邊緣可以減少由就位引起的邊緣不密合，但近年來這個觀點受到懷疑。Belser及James的研究結(jié)果顯示，修復(fù)體粘固前和粘固后的邊緣適合性，斜面肩臺式并不比其他無斜面者好。Gaveli等研究證實，90°肩臺型修復(fù)體邊緣平均有67um縫隙，而肩臺斜面型(90°肩臺+45°斜面)有1051nn邊緣縫隙。綜上所述，90°的肩臺邊緣有利于就位時粘固劑的溢出，減少了由于就位引起的邊緣縫隙，同時比較寬的齦緣設(shè)計(肩臺式、圓臺式)還可以控制外形凸度與美觀，使印模與代型變得清晰準(zhǔn)確。在制作中的噴砂處理等過程中肩臺型邊緣喪失最少，邊緣斷裂機(jī)會最小，其垂直邊緣縫隙相應(yīng)也較小。

臨床上在唇頰側(cè)頸緣牙體預(yù)備時一般用裂鉆將頸緣順著齦緣外形磨成肩臺或135°的凹面。肩臺與軸面成直角，裂鉆的直徑應(yīng)與所要求的肩臺寬度相似，一般為1mm，再用平鉆將肩臺磨人唇面游離齦緣內(nèi)，但不到齦溝底，鄰面則僅達(dá)齦嵴頂，舌面可以成刀邊型。肩臺的內(nèi)壁線角應(yīng)略圓鈍。

1.活髓牙烤瓷冠牙體預(yù)備的生理學(xué)、組織學(xué)基礎(chǔ) 固定修復(fù)的基本原則是盡一切可能保存患牙的活力，在達(dá)到修復(fù)治療的前提下，應(yīng)盡量少切割牙體組織。而標(biāo)準(zhǔn)的牙體預(yù)備磨除量一般來講是在牙髓反應(yīng)限度內(nèi)的。牙髓的損害是與牙本質(zhì)磨除量、切割時產(chǎn)熱及牙髓的抵抗力成正比的。牙髓反應(yīng)大小是以造牙本質(zhì)細(xì)胞層的反應(yīng)來衡量的。當(dāng)切割涉及牙本質(zhì)層時出現(xiàn)造牙本質(zhì)細(xì)胞滲透壓改變、下層細(xì)胞浸潤，嚴(yán)重的細(xì)胞核被吸人牙本質(zhì)小管內(nèi)，大量炎癥細(xì)胞浸潤，出現(xiàn)牙髓充血及牙髓炎癥狀。另外，年齡大的病人可隨著增齡性繼發(fā)牙本質(zhì)的生成，髓腔變小，活髓治療的敏感性相對降低。相反，18歲以下的病人恒牙髓腔大，髓角高且上下頜骨發(fā)育尚未完全成熟，不宜采用PFM修復(fù)，但已做根管治療的病人例外。

2.牙體預(yù)備操作的注意點 活髓牙牙體預(yù)備手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格控制磨除量，定位磨除部位應(yīng)保持與髓腔的均勻距離，同時手術(shù)過程中必須用冷水降溫，車針磨除不可加壓。Swendlow等實驗證明:應(yīng)用冷卻方法來預(yù)備窩洞，髓壁的厚度只有0.3mm，仍未引起牙髓病變，而在活髓牙牙體預(yù)備中一般能保持距髓腔1.0mm左右(牙本質(zhì)和牙釉質(zhì)的厚度一般大于2mm)?？傊?，活髓牙的預(yù)備，既不應(yīng)磨除太多，以免損傷牙髓，也不能磨除太少，以致恢復(fù)的牙冠外形過大，或透露金屬底層的顏色，影響美觀，或底層與瓷的厚度不足，影響冠的強度及修復(fù)體色澤。

3.暫時冠及其意義 當(dāng)牙體預(yù)備并完成印模后，即可用氧化鋅粘固粉粘固暫時冠。暫時冠的意義是:除了及時恢復(fù)牙冠外形，利于美觀和功能外，更重要的是避免磨除后的牙齒暴露而受到外界刺激。同時可防止對頜牙伸長，以維持制備牙牙合面間隙。

4.消毒與粘固 當(dāng)PFM試戴完成后，即行消毒、粘固。消毒劑用麝香草酚替代乙醇，因其有良好的滲透性，對牙髓亦無刺激。粘固劑是活髓烤瓷冠成功的關(guān)鍵因素，最好使用聚羧酸鋅水溶性水門汀，因其有良好的粘結(jié)性能，尤對牙本質(zhì)及金屬粘結(jié)力較強，含有氟磷酸鈉成分，調(diào)拌后沒有游離酸存在，并可幫助繼發(fā)性牙本質(zhì)生成。在臨床上常用的磷酸鋅水門汀在活髓牙是禁用的，因其游離磷酸成分會刺激牙髓神經(jīng)，使牙本質(zhì)細(xì)胞遭受進(jìn)一步損害。

烤瓷合金與烤瓷粉的熱膨脹系數(shù)應(yīng)嚴(yán)格控制，瓷的熱膨脹系數(shù)(瓷a)應(yīng)略小于烤瓷合金(金。)。這樣金屬烤瓷全冠出爐冷卻時，不致因瓷層受到張應(yīng)力而發(fā)生瓷裂。Nielsen認(rèn)為，金屬與烤瓷的熱膨脹系數(shù)相差在1.08X10以內(nèi)是安全的，即兩者的熱膨脹率在整個溫度范圍內(nèi)可以相差0.1%以內(nèi)，但瓷的熱膨脹系數(shù)以稍小為宜。國內(nèi)雷亞超等人研究結(jié)果證明，金屬與瓷的熱膨脹系數(shù)之差等于0.9X10-5X10之間較為合理。若超過此范圍，由于界面上溫度效應(yīng)產(chǎn)生的應(yīng)力，會使PFM全冠出現(xiàn)瓷裂。為了使瓷與金屬的熱膨脹系數(shù)基本一致，必須在瓷的制作過程中加入堿性物質(zhì)，以增加瓷的熱膨脹系數(shù)。因此，最好選用與瓷的熱膨脹系數(shù)協(xié)調(diào)一致的金屬配套使用。由廠家出售的成品常要求烤瓷粉與合金配套使用，例如，Euro-CeromSystem鎳鉻合金要與熱膨脹系數(shù)一致的Euro-Cerom瓷粉配套使用，這樣可消除金屬與瓷的熱膨脹系數(shù)不同所產(chǎn)生的瓷破裂現(xiàn)象。

1.烤瓷合金的熔點必須高于瓷粉的熔點(170-270℃)，以保證金屬底層冠熔瓷燒烤時不致引起金屬熔融或變形。國產(chǎn)烤瓷Ni-Cr合金屬高熔合金，其熔點為1320℃，烤瓷粉采用低熔瓷粉，其熔點為871-1065℃。

2.合金要有高的抗彎曲強度及彈性模量，彈性模量越高，金屬底層可做得越薄，在受力時不致變形;沒有彈性的瓷就需要底層金屬堅硬、不變形。一般情況下，金屬基底的厚度不能太薄，因為瓷層的收縮應(yīng)力可引起金屬基底層向外擴(kuò)張變形，金屬基底層越薄，變形量越大，從而導(dǎo)致PFM全冠頸部不密合，同時還會降低金瓷界面熱穩(wěn)定性，在冷卻時，容易發(fā)生瓷裂。PFM制作時應(yīng)適當(dāng)增加金屬基底厚度，控制燒結(jié)后的PFM全冠冷卻速度，防止急冷出現(xiàn)瓷裂。

3.金屬結(jié)構(gòu)粒細(xì)對機(jī)械性附著邊緣才有良好的密合，同時可增加抗腐蝕性和硬度。

4.合金容易鑄造，鑄體能夠與預(yù)備牙密切貼合，并能補償機(jī)械性能和物理性能的改變。

5.合金要容易潤濕，才能與熔瓷產(chǎn)生良好的結(jié)合。

6.合金應(yīng)具有合適的鑄造溫度及鑄造收縮，與瓷具有良好的結(jié)合強度，瓷與合金的熱膨脹系數(shù)應(yīng)匹配。

1.機(jī)械結(jié)合 經(jīng)顯微鏡觀察，金屬表面是不規(guī)則的，瓷可以嵌入不規(guī)則面的凹陷區(qū)，形成機(jī)械的鎖結(jié)，增強固位。為此MarahiroKuwata提出一種可以增加機(jī)械固位的方法:在金屬表面，涂一層3um厚的鉑箔結(jié)合劑，隨即燒烤。顯微鏡下觀:鉑粒子均勻分布，而且牢固地粘結(jié)在金屬表面。這樣，便增大了金屬與烤瓷的結(jié)合面積，不透明瓷可均勻進(jìn)入鉑粒子之間，金屬與烤瓷得以高強度結(jié)合。

2.化學(xué)結(jié)合 借助于氧化膜和分子間的引力等結(jié)合。不透明瓷的氧與金屬氧化層之間的氧電子轉(zhuǎn)移而形成化學(xué)結(jié)合。如果合金沒有氧化，就沒有化學(xué)結(jié)合，瓷與合金兩者的化學(xué)成分應(yīng)各含有一種或一種以上的元素。在高溫熔融時發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，促使兩種材料能緊密地結(jié)合在一起，實現(xiàn)化學(xué)結(jié)合。

3.范德瓦耳斯力的結(jié)合 它是兩極化原子間產(chǎn)生的微弱力，使兩物質(zhì)粘結(jié)，但無電子的交換，屬于吸附粘結(jié)，即金屬被軟化的瓷粘附。金屬表面被軟化的瓷浸濕得越好，粘結(jié)越強。因此，金屬表面在上瓷前的浸濕處理很重要。

4.壓縮結(jié)合 當(dāng)玻璃熔結(jié)于大量界面氧化物后，使界面玻璃的熱膨脹系數(shù)產(chǎn)生改變，在加熱過程中就可產(chǎn)生內(nèi)張力而使瓷破裂。瓷的熱膨脹系數(shù)稍小于底層金屬者，在燒烤后變冷過程中產(chǎn)生壓縮應(yīng)力，使瓷受到壓力。減少張力，即可增強壓縮結(jié)合，又不致使瓷破裂。

1887年Land發(fā)現(xiàn)把陶瓷熔結(jié)在鉑上的方法，首先制作了原始形式的金屬烤瓷。而現(xiàn)代的金屬烤瓷修復(fù)體則是1945年由美國的陶瓷工程師、冶金學(xué)家S.Katz，牙科醫(yī)師A、B、Weinstein和M.Weinstein的研究小組研制成功的。

1977年以來，我國先后研制成功烤瓷粉、非貴金屬烤瓷合金。近年來又研制成功程控真空烤瓷爐，烤瓷修復(fù)已在我國廣泛開展?？敬扇鄹浇饘傩迯?fù)要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，臨床或技工操作上工序均較復(fù)雜，修復(fù)工藝要求高且要兼顧醫(yī)學(xué)生物力學(xué)及其材料理化性能等特點。

烤瓷修復(fù)體硬度高，其磨耗小于天然牙和其他修復(fù)體，因此烤瓷修復(fù)更應(yīng)保持抬平衡。若有早接觸，不僅會給牙髓、牙齦組織造成不良影響乃至導(dǎo)致顳頜關(guān)節(jié)功能紊亂等，同時還會加速對頜牙的磨耗。如果早接觸區(qū)的烤瓷加工粗糙，對頜牙的磨損程度則更為明顯。因此除按修復(fù)學(xué)要求消除早接觸，保持牙合平衡外，還應(yīng)將接觸部位盡可能磨光。在打磨非接觸部分時，諸如微細(xì)的嵴、溝部分時，可使用高速牙鉆機(jī)，采用松風(fēng)公司120、320等型號金剛石磨針能磨出適當(dāng)?shù)谋砻娲侄?。最后磨光形成溢出溝，使用松風(fēng)公司38、39號硬質(zhì)合金鉆以低轉(zhuǎn)速工作，可獲得銳利、光滑的溝窩。調(diào)磨早接觸及鄰接面后，使用松風(fēng)公司硅酮橡皮輪磨光，可獲得相當(dāng)光滑的磨光面。

涂釉粉和著色劑后進(jìn)行燒結(jié)的金屬烤瓷修復(fù)體戴人口腔一段時間后，有的造成牙齦發(fā)黑或牙齦炎，甚或?qū)е卵乐懿〉陌l(fā)生。這是什么原因呢?主要是因為涂布釉粉和著色劑進(jìn)行燒結(jié)時，在放人爐內(nèi)前后，特別是爐內(nèi)溫度上升的過程中，這些粉劑會流落到下方牙頸處，燒結(jié)后肉眼不易發(fā)現(xiàn)，顯微鏡下可發(fā)現(xiàn)烤瓷表面出現(xiàn)無數(shù)氣泡，形成龜裂。這種現(xiàn)象是由于釉粉和烤瓷表面燒結(jié)收縮率不同所致，使齦緣烤瓷表面變粗糙，刺激齦組織而逐漸發(fā)展成病變。要避免這種現(xiàn)象，應(yīng)將上釉燒結(jié)改為自身上釉。如一定要進(jìn)行著色時，不得涂在牙頸1/3處、鄰接面、齦乳頭及接觸部位。

烤瓷熔附金屬全冠修復(fù)，顏色非常重要。光的反射、透射、折射及材料的半透明度等都會影響顏色，相同材料的厚度與顏色也很有關(guān)系。

烤瓷粉顏色不同是由于所含色素(氧化金屬)的種類和添加量不同的緣故。而且，利用材料的反射和透射原理，亦可獲得不同色調(diào)。例如，添加10%的Zn、Pe、Mn氧化物(色素)，烤瓷呈黃色;添加Mn、Zn、Ti為橙色;添加Fe、Ni為灰藍(lán)色。若只添加0.01%的同樣色素，則上述三

種烤瓷顏色都淺得難以區(qū)分。低溫熔瓷內(nèi)加入少量的氧化鈦和氧化鋯，則變成不透明瓷。不透明烤瓷的顏色亦各不相同。這種烤瓷一般是添加相當(dāng)多的色素配置而成，切端瓷中一般只添加很少量的色素。

一般說來，牙本質(zhì)的顏色是通過釉質(zhì)反射出來的，與釉質(zhì)的厚度及透明度有關(guān)，牙齒的切1/3、中1/3和齦1/3的顏色有所不同。但是其不同的顏色，不是截然劃分的，而是滲透不齊，沒有明顯的界線。此外，瓷冠上釉的厚度也與顏色有關(guān)，全瓷冠較金屬烤瓷冠與鄰牙顏色更為

協(xié)調(diào)。金屬烤瓷冠瓷的大部分光穿透受阻礙，特別是頸2/3處，將受到干擾而顯出金屬的黑影。再者瓷熔附在金屬表面，只有擴(kuò)散性的光反射，由于不透明瓷的原因，顏色便顯得淡些。要避免這種情況必須增加瓷的厚度或適當(dāng)加深不透明瓷的顏色以覆蓋金屬。不透明烤瓷顏色的調(diào)配需首先選擇接近于原天然牙和鄰牙各部位顏色的不透明瓷粉，以求各部位顏色協(xié)調(diào)。如仍達(dá)不到顏色協(xié)調(diào)，可在所選擇的不透明烤瓷色中適當(dāng)加入著色劑，便可求得顏色協(xié)調(diào)。根據(jù)解剖形態(tài)調(diào)色法，不透明瓷色調(diào)好后，便可調(diào)配牙本質(zhì)烤瓷。牙本質(zhì)烤瓷實為不透明瓷與體瓷的過渡色，基本上是以三份牙冠色烤瓷對一份不透明烤瓷的比例配制，但可按個別實例適當(dāng)調(diào)整其不透明度。金屬烤瓷修復(fù)體利用反射原理及由內(nèi)部浮現(xiàn)顏色的解剖形態(tài)調(diào)色法，使用牙本質(zhì)瓷，即使在限定的厚度下也能使修復(fù)體的顏色、結(jié)構(gòu)接近天然牙，做成與病人生理顏色相協(xié)調(diào)并符合美觀要求的修復(fù)體。

1.金屬與瓷粉的熱膨脹系數(shù)不一致。如金合金與鎳鉻合金應(yīng)選擇與之熱膨脹系數(shù)相匹配的各自專用烤瓷粉，不能交互使用。不同的瓷粉應(yīng)選擇其熱膨脹系數(shù)相適應(yīng)的金屬。

2.金屬底層的厚度應(yīng)均勻一致，厚度不一致會使金瓷界面上溫度效應(yīng)不一致而致瓷裂。

過薄會出現(xiàn)瓷收縮而變形。金屬基底制作時，避免形成尖銳邊緣及鑄造縮孔，以免發(fā)生瓷裂。

3.建立平衡牙合 切緣至少預(yù)備出2mm間隙，避免抬力過大。金瓷銜接處應(yīng)避開咬牙合功能區(qū)，以防拾力所致瓷裂。

4.燒結(jié)完成后，應(yīng)使PFM全冠緩慢冷卻，防止急冷而致瓷裂。

5.鋪體瓷時，應(yīng)及時振動，排出氣泡和水分。上完釉瓷和切瓷后，應(yīng)仔細(xì)吸除瓷層內(nèi)水分，并預(yù)熱，使瓷層內(nèi)水分盡可能揮發(fā)。若干燥不夠，可造成瓷裂和透明度降低。

6.燒結(jié)次數(shù)增加會使熱膨脹系數(shù)增大，增加瓷裂的可能性，同時瓷粉內(nèi)的碳酸鹽不斷分解產(chǎn)生的氣體滯留不能排出，影響瓷層的透明度和顏色。因此，鋪瓷后應(yīng)防止反復(fù)燒結(jié)、添加、修改或多次修飾顏色。

7.瓷冠修改時，用低速磨石磨改，盡可能減少振動，防止損傷瓷層。試冠時也不宜用硬性器材敲擊就位，以防形成瓷裂或隱裂。